Bienvenido a mi blog donde abordo temas de las dos pasiones de mi vida: La dermatología y la Poesía.

agosto del 2006

Estás viendo los artículos de Antonio Rondón Lugo correspondientes al mes agosto del 2006.

BAILANDO EN LA CUBIERTA DEL TITANIC*

El  prominente dermatólogo Argentino Edgardo Chouela , escribió en la revista Dermatológica Argentina ,que luego fué reproducido en Dermatología Venezolana en 1997, este interesante artículo, el cual nos hizo y nos mantiene reflexionando.

BAILANDO EN LA CUBIERTA DEL TITANIC*
Dr. Edgardo Chouela

Hace unos meses, concurrí al Alvear Palace Hotel a una reunión de la Sociedad Argentina de Dermatología y, gracias a la distracción que me caracteriza, en lugar de ir donde se desarrollaba la reunión en el noveno piso, me dirigí a los salones de planta baja donde se realizaba simultáneamente una reunión de la Sociedad de Medicina Estética. Al ingresar al salón, donde había no menos de trescientas personas, no me sentí extraño, ya que estaban hablando de envejecimiento cutáneo. Al darme cuenta de mi equivocación, salí por el sector de exposición comercial, donde recogí en el camino algunos comentarios y folletos que publicaban productos y aparatos para la patología de la piel y el celular subcutáneo con repercusión estética.
luego recibí un paciente de sexo masculino que venía de realizar un tratamiento de sus condilomas acuminados con el ginecólogo de su pareja y otra paciente adolescente, con múltiples lesiones y cicatrices de acné, tratada con productos cosméticos durante tres años por una cosmetóloga, sin ser
derivada a un dermatólogo! Entonces me puse a pensar qué es lo que está pasando con nuestra pobre especialidad, tironeada y desgarrada en casi todos los campos de su incumbencia. Del pelo se ocupan los peluqueros y los kinesiólogos copilares, del acné y del envejecimiento cutáneo los cosmetólogos y los médicos de medicina estética, de los peelings y otros
procedimientos y prácticas dermatológicas se ocupan los cirujanos plásticos, del cáncer de piel los cirujanos de cualquier especialidad y los oncólogos, de los eccemas los alergistas, de la patología de piel y de los onicomicosis los podólogos, traumatólogos y médicos de piletas públicas, de las
úlceras de la pierna los flebólogos, de las colagenopatías los reumatólogos e inmunólogos, de las enfermedades de transmisión sexual y los infectólogos y epidemiólogos, de la psoriasis los cosmetólogos y médicos homeópatas, médicos oportunistas y aún hasta los charlatanes. Esta lista puede extenderse lo suficiente como para que no quede sin invadir por otros sectores, casi ninguno de los temas que figuran en el programa de enseñanza de
la especialidad en la mayoría de las universidades.
En una encuesta realizado en pacientes de psoriasis que concurren a nuestro hospital, comprobamos que 4 de cada 10 pacientes habían efectuado distintos tratamientos en el ámbito de la medicina alternativa o en el de la medicina charlatana.
Esto no significa que no crea que debe trabajarse en equipo con aquellos que cumplen la función de ser auxiliares de la dermatología o en forma multidisciplinario con otras especialidades. Se trata de delimitar y defender los campos de acción específicos de nuestra especialidad, ya que el dermatólogo es el mejor capacitado para proveer una adecuada y
eficiente atención médica y quirúrgica de la patología cutáneo-mucosa.
LO QUE VIENE
Sin prisa y sin pausa, se está produciendo un cambio notable en el sistema de atención médica de nuestro país (nótese que no hablo de un cambio del sistema de salud, que es algo totalmente diferente). Este sistema, con pequeñas variantes, se basa en la introducción del médico de cabecera, o médico de familia, o médico cuidador de la economía del sistema, según como se lo mire, como la figura que se ocupa de atender en forma directa a los afiliados de un sistema de cobertura médica. En otras palabras, los pacientes no pueden acceder en forma directa a la consulta con el dermatólogo. Para ello tienen que ser derivados por este médico que lo refiere para una interconsulta, autorizando un número determinado de consultas, luego de lo cual el paciente debe regresar a su médico de cabecera
quien se ocupará del seguimiento del paciente.
En muchos sistemas, la realización de alguna práctica o tratamiento, queda supeditado a la decisión del médico de cabecera, muchas veces con implicancias económicas para sus ingresos, lo que puede conducir a que éste asuma la realización de los mismos, o bien a la subprestación de atención médica para el paciente.
En otros, donde ya funcionan a pleno estos sistemas, se observó que las derivaciones de los médicos de cabecera al dermatólogo, en dos tercios de los casos, se debían a factores de necesidad terapéutica, especialmente de alta complejidad, el tercio restante, se.debía la necesidad de compartir la responsabilidad médica y una proporción muy baja a la necesidad de tener un diagnóstico clínico-patológico del paciente. Para considerar en alguna medida lo que paso en nuestro país, hicimos un estudio en el Hospital Argerich en 85 médicos no dermatólogos por evaluar su capacidad
diagnóstica y su índice de sospecha frente a tumores de la piel. Comprobamos que para un diagnóstico de certeza, sólo el 22% de las
respuestas a un cuestionario referido a imágenes fotográficas de lesiones cutáneas tumorales y no tumorales, resultaron correctas.
Si tomamos en cuenta el índice de sospecha diagnóstica, es decir, lo que motiva a un médico a realizar una consulta especializada en un caso de cáncer de piel, el resultado fue de 56%. Es decir, que si fueran casos reales, el 44% de los pacientes de cáncer de piel no hubiesen sido derivados al especialista y hubieran quedado sin diagnóstico ni tratamiento.
¿CUAL ES LA REALIDAD?
Por un lado, la dermatología se ocupa del 10 al 13% del total de las consultas de consultorio externo de los hospitales y de los sistemas de
salud de acceso directo. Sin embargo, se considera que el 60% de las personas presenta algún tipo de patología dermatológica durante el
transcurso de un año, de ellas sólo el 10%, en el sistema actual, llega a tener una consulta especializada. El resto resuelve mal o bien su problema en otras instancias, tales como el consejo de un familiar o un vecino que sabe, el
farmacéutico, el pediatra si es patología infantil o el médico clínico si es de adultos. Es decir que existe de hecho una cobertura de salud de la patología dermatológica que se resuelve bastante eficazmente sin asistencia del especialista, aunque con riesgos y costos quizá excesivos desde el punto de vista de la salud, ya que conlleva el empleo de medicaciones de mostrador, o tratamientos ineficientes manejados por auxiliares o inexpertos, o bien diagnósticos tardíos y/o erróneos.
Por lo tanto, si en el sistema actual y pese a las invasiones de otras especialidades y de practicantes de la salud, los dermatólogos responden al 6% de la patología dermatológica y esto representa el 10 al 13% de las consultas totales, es fácil deducir que la inclusión de estas nuevas modalidades de atención médica restringirán aún más la accesibilidad de los
pacientes a una atención especializada, y por lo tanto eficiente y económica, de la patología dermatológica de la población.
COMO NOS VEN
No existen estudios que permitan visualizar la imagen que tienen los demás integrantes del sistema de salud respecto a los dermatólogos, pero existen algunos indicios que permiten tener algunas hipótesis.
De alguna forma, se considero a los dermatólogos como superespecialistas que se ocupan de patologías con nombres famosos y muchas formas clínicas, lo que hace a estos especialistas como iniciados de algún culto especial de difícil acceso para el médico común.
Sin embargo, muchas veces se refieren a nosotros como "peleteros" (yo contesto: yo no soy peletero, soy "médico superficial'), o bien
Como '"pomodólogos", ya que creen que la única terapéutica que manejamos es la terapéutica local y a ésta la asocian con los productos que
contienen corticosteroides, antibióticos y/ o antimicóticos, por lo tanto la acertada introducción en el mercado farmacéutico de productos que contengan estos ingredientes casi hace nimio la necesidad del especialista, "total, para que le dé lo mismo que yo?", Esta actitud despectiva también se refleja en instancias más importantes, por ejemplo, en la disponibilidad de cargos y recursos en los servicios de dermatología del ámbito hospitalario estatal, ya que los dermatólogos no salvan vidas ni producen noticias" como los cirujanos o los cardiólogos o los transplantólogos, para poner algún ejemplo.
¿NOS DAMOS CUENTA?
En el último año, para tomar un ejemplo fresco en nuestra memoria, las organizaciones dermatológicas a nivel nacional, regional o local, han empleado miles de horas/reunión de distinto tipo para actividades docentes de la patología que nos ocupa y preocupa. Toda la actividad científica que realizamos en todos los niveles, desde el hospitalario hasta los grandes congresos de la especialidad, está financiada por la colaboración de las empresas farmacéuticos que tienen productos que se comercializan en dermatología.
Cuando la atención principal de nuestras patologías esté en manos de los médicos de cabecera, será a ellos donde se destinará esta inversión, por una simple lógica. Así, además de empobrecernos económicamente, también se
resentirá la actividad científica y por ende, la educación médica continua en nuestra especialidad. Si no actuamos, se producirá un espiral de consecuencias negativas que, conjuntamente a las otras amenazas ya mencionadas, nos hará desaparecer virtualmente del espacio de las especialidades médicas del país.
Sin embargo, muy poco se ha hecho para discutir y poner en discusión esta problemática, que nos afecta como especialistas que tendrá una clara repercusión en la salud pública si no hacemos algo al respecto. Algunas Sociedades de otras especialidades, como las de Pediatría o de Tocoginocología, han comenzado a realizar algunas gestiones y acciones públicas para que la especialidad sea considerada de acceso directo por los pacientes que así lo requieran.
Obviamente, una especialidad como la nuestra requiere el mismo trato, ya que no existe paciente que necesite de un médico de cabecera para darse cuenta que tiene un problema en la piel.
QUE TENDRIAMOS QUE HACER, EL FUTURO
POSIBLE
Lo primero es darnos cuenta de lo que se avecina.
Si uno solamente se queja, entra en parálisis inefectivo para producir algún cambio, mientras que si transforma la indignación en acción, existen esperanzas de poder modificar la realidad.
La respuesta a esto pasa por la participación de todos, a través de nuestras instituciones, accionando en todos los niveles, desde la opinión pública hasta las autoridades sanitarias, para lograr modificar el curso de los acontecimientos que si progresan de esta forma, harán temblar los cimientos de nuestra especialidad y nuestros futuros personales.
Tengamos cuidado, esa masa de hielo que se acerca, no es para los baldes de champagne de la cubierta del Titanic, es el iceberg que nos
destruirá.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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¿A Dí“NDE VAMOS? – ¿CON QUIÉN VAMOS?

El  profesor y distinguido dermatólogo Mauricio Goihman Y, escribió este editorial en la revista Dermatología Venezolana,en el año 2000,cuando era editor de esta  importante publicación.Leerlo es sentir los conocimientos y la inteligencia .¿ADÓNDE VAMOS? – ¿CON QUIÉN VAMOS?

La Medicina y la dermatología no navegan ahora en aguas tranquilas. En el mundo desarrollado, los avances en el conocimiento son innegables. El ímpetu de la Investigación Biomédica que ya tiene 150 años de expansión parece no detenerse. No obstante el papel del médico en la sociedad y en la medicina misma el cual parecía sólido e invulnerable, está en plena efervescencia. La tendencia actual en muchas sociedades pareciera ser la de otorgar al médico el rol de un simple proveedor de servicios. En este caso, los de mantener y promover aquellas áreas de la salud consideradas valiosas por ciertas estructuras diseñadas para la planificación de servicios de ese tipo.
Esto proporciona al médico una remuneración determinada. El médico no es el capitán del barco, ni siquiera uno de sus oficiales. Es un maquinista que cumple las directrices que recibe y emplea para ello su conocimiento técnico. Por otro lado, está el mercado libre sometido a las leyes de la oferta y la demanda el cual abarca lo no cubierto por las estructuras planificadoras de salud. La dermatología está entre esos dos polos. Por un lado está sometida a directrices burocráticas. Estas pueden basarse en consideraciones
económicas costo-beneficio analizadas en general por criterios monetarios no médicos, o por consideraciones doctrinarias políticas o de conveniencia politiquera. En el otro extremo, actúan las leyes de la oferta y la demanda.
El dermatólogo actúa en un mercado libre residual buscando aquellas actividades que sean más rentables
Manteniendo sólo aquella fracción del comportamiento ético que le permitan mantenerse dentro del marco de la legalidad.
Cualquiera de estos dos extremos es detestable. En uno el dermatólogo es una simple marioneta. En otro se transforma en una cortesana la cual oficia sólo si se le paga y busca hacer preferentemente aquellas cosas por las cuales se le paga más.
Futuro de la Dermatología Venezolana
¿Qué pasará con nuestra dermatología? Después de comienzos modestos pero honorables a principios del siglo XX, la dermatología venezolana inicia un desarrollo exponencial que la lleva a ocupar un lugar de avanzada en el país y en el hemisferio en las décadas de los 70 y de los 80. Dermatólogos venezolanos ejercieron una función importante en la política de investigación del país y contribuyeron de manera sólida y original al conocimiento dermatológico mundial.
La crisis económica venezolana (la cual es también en gran parte crisis moral) tuvo un efecto retardado pero nefasto sobre nuestra dermatología. Mermaron no sólo los avances, sino la apreciación misma de su importancia y lo que es más, la incorporación de jóvenes dermatólogos a las actividades de la creación de conocimiento científico.
Sin una real generación de relevo, la joven pero muy prometedora escuela dermatológica venezolana estará condenada a morir. ¿Cuál es la solución? Sólo una, aunque no parezca estar de moda ni de acuerdo con el fluir de las cosas. Es la de volver a crear las condiciones para que jóvenes talentosos y aquellos maduros pero aún activos, puedan crear conocimiento y transmitirlo con excelencia. Midiéndose con y viéndose en el espejo de lo mejor del universo. Si una Venezuela saliendo de una dictadura, sin tradición científica, sin computadoras y sin Internet pudo hacerlo hace 40 años, la actual Venezuela, puede reconstruir lo dañado y seguir hacia delante. Ello puede hacerse sólo si se entiende que no hay sustituto para la labor honesta y la excelencia a la cual se llega por la crítica y el esfuerzo. ¿Adónde vamos? ¡A las estrellas! ¿Con quién vamos?
Con el trabajo y con la ciencia.
Dr. Mauricio Goihman Yahr

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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EL ARTE DE LA DERMATOLOGIA”

El distinguido profesor Francisco Kerdel Vegas, pronunció hace ya  varios  años esta  ilustrativa conferencia , lo que refleja  su conocimiento extremo , su visión y erudicción.

26 III CONGRESO VENEZOLANO DE DERMATOLOGIA
III CONGRESO VENEZOLANO DE DERMATOLOGIA
XV REUNION ANUAL
CONFERENCIA MARTIN VEGAS
"EL ARTE DE LA DERMATOLOGIA"
Dr. Francisco Kerdel Vegas

Señor Ministro de Sanidad y Asistencia Social.
Señor Presidente de la Federación Médica Venezolana.
Señor Representante del Presidente de la Academia Nacional de Medicina.
Señor Presidente de la Sociedad Venezolana de Dermatología.
Señores Miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Dermatología, señores invitados especiales, entre quienes se encuentran dos de mis antiguos profesores, el Dr. Rudolph Baer y el Dr. Earle Brauer, señores, distinguidos colegas y amigos.
Señoras y Señores.
"Una molécula gigante, capaz de reproducirse, no es todavía, sin embargo, un sistema vivo completo,porque está entregado sin protección a las inclemencias de la naturaleza.
Sólo una membrana protectora, una célula, convierte a una sustancia química capaz de propagarse en un ser vivo. La vida salvó también este obstáculo(2)
"En el campo de la biología, es necesaria una membrana para que surja sentido del desorden". (1)
He estado buscando un símil para expresar con toda su intensidad la importancia que le atribuyo a la piel, como revestimiento exterior del cuerpo humano, y ninguno es más fascinante que la homología que podemos hacer con la membrana celular, y es que, mutatis mutandis, la membrana es a la célula lo que la piel al cuerpo humano.
Por eso he citado dos autores contemporáneos (1, 2) al comienzo de este trabajo, donde nos dan su versión, de manera filosófica, acerca de la importancia de la "membrana" y lo que significó en el origen de la vida.
La Conferencia "Martín Vegas" es ya una tradición en el seno de la Sociedad
Venezolana de Dermatología, y desde que se instituyó en el año de 1972 ha sido dictada anualmente durante las reuniones formales de nuestra Sociedad por distinguidos colegas, los Dres. Eugene M. Farber (1972), Harvey Blank (1973), Juan Di Prisco (1974), Jacinto Convit (1975), Luis M. Carbonell
(1976), Darell S. Wilkinson (1977) y Robert Champion (1978), quienes han abordado temas de su libre escogencia, donde han hecho destacadas contribuciones y aportes al avance de la especialidad.
Para mí ha sido muy honroso haber sido escogido por la actual Junta
Directiva de la Sociedad para llevar la palabra en esta ocasión, pues se trata del III Congreso de Dermatología y porque todos estamos reunidos aquí esta noche para honrar al Dr. Martín Vegas, pionero de la especialidad en Venezuela y un hombre que ha sido para todos un verdadero ejemplo tanto en los aspectos profesionales, científicos y docentes, como en su conducta cívica y humana. Como todos ustedes saben, me unen a él, adicionalmente los lazos de la sangre, y por lo tanto me siento muy emocionado al poderle dedicar esta noche este mensaje, dirigido a las nuevas generaciones de dermatólogos que se están formando o han terminado de capacitarse recientemente.
Llevo 28 años dedicado a la dermatología. Mi formación ha sido híbrida, pues la inicié en los Estados Unidos y la he continuado a lo largo de toda mi vida en Venezuela y en muchas otras partes del mundo. He tratado de no desperdiciar ninguna ocasión para observar, comparar, relacionar e interpretar los fenómenos biológicos, en el teatro de operaciones que es la piel, órgano singular que se nos ofrece para estudiar las más variadas relaciones entre el medio ambiente y las múltiples maneras como se defiende el cuerpo humano de las agresiones externas.
La índole misma de esta conferencia y su limitada duración me obligan a tan
sólo esbozar los temas de una manera descriptiva, sin poderlos profundizar
seleccionándolos en forma arbitraria de acuerdo con la importancia que les atribuyo o bien la vigencia que puedan tener en la actualidad. Es imposible siquiera mencionar todos aquellos aspectos de interés, y al hacer la escogencia he tenido siempre que hacer un compromiso entre lo que considero importante y lo que las circunstancias plantean como tal.
Durante el período de incubación que una disertación de esta importancia amerita, han fluido en mi mente muchos pensamientos, cuya coherente interrelación muchas veces no es clara, pero que en el fondo giran siempre hacia un mismo tema central que puede sintetizarse en una gran interrogante: ¿Cuáles son los fundamentos necesarios que permitirán a la Dermatología seguir creciendo y ser capaz de resolver los problemas asistenciales y con ello los educativos y de investigación que exige nuestra sociedad contemporánea dentro de los límites de nuestro país?
Estando nuestra inquietud centrada por esta pregunta hemos tratado de enfocar algunos de los problemas de la dermatología en el presente y especular acerca de los del futuro, con la esperanza que este conjunto de ideas sea fuente de inspiración para la generación de relevo que tiene la inmensa e indeclinable responsabilidad de seguir elevando el nivel científico de la especialidad de modo de afianzar su prestigio y credibilidad y dar así cabal cumplimiento a la tarea de proporcionar los servicios asistenciales a la totalidad de la población de un país que crece de manera desorbitada, sin orden ni concierto y que por lo tanto exige de sus élites cultas aún una mayor dedicación e interés por sus problemas.
LA DERMATOLOGIA COMO ESPECIALIDAD MEDICA
No es posible disociar la envoltura de su contenido. El dermatólogo no sólo
seguirá derivando sus nuevos conocimientos de la investigación biomédica sino que deberá estar compenetrado en las tradiciones de la medicina y en su ulterior evolución. La medicina es tan vieja como el hombre mismo; la dermatología como especialidad se inicia tan sólo hace una tres generaciones atrás. La división de la medicina en diferentes especialidades es muchas veces arbitraria y como tal sujeta a modificaciones y desapariciones. Recordemos que hace tan sólo unos pocos años la sifilologia constituía parte tan importante de la especialidad que se la incluía en la denominación de la misma y así como aquellas divisiones y compartimientos que se basan en el estudio de una enfermedad pueden sufrir estos eclipses temporales o definitivos pienso que el estudio de la piel seguirá manteniendo su importancia dentro de un futuro previsible.
La medicina y los médicos han tenido una considerable influencia en la
historia de la humanidad. Un estudio reciente (8) sobre las 100 personas más
influyentes en el curso de la historia incluye cinco médicos que en orden de
importancia son Freud, Fleming, Harvey, Lister y Jenner, sin incluir a Pasteur quien sin ser médico es considerado como el personaje más influyente en toda la historia de la medicina.
La dermatología se nutre pues de todo lo que la medicina va descubriendo y
para poder ejercer la especialidad de manera satisfactoria tenemos que estar
debidamente informados de lo que a diario ocurre en ese enorme frente de batalla que representa el combate contra la enfermedad mediante todas las armas imaginables que pone a nuestra disposición la moderna tecnología. De allí la importancia de un buen criterio para poder discernir aquello que tan sólo esta de moda, en boga y de carácter transitorio y circunstancial de lo trascendente, permanente y definitivo.
No es casualidad que con la veteranía se vaya sedimentando un sano
escepticismo por todo lo nuevo que se pregunta continuamente qué es cierto de lo que es nuevo.
Para racionalizar y hacer coherente la filosofía del acto médico debemos tener un cuerpo de hipótesis sobre la medicina en su conjunto tanto sobre el pasado como sobre el presente y el futuro.
Es imposible que esta noche pudiese siquiera comenzar a expresar mis
convicciones, dudas y esperanzas acerca de la evolución de la medicina. Existen muchas corrientes que expresan puntos de vista -diametralmente opuestos.
Yo creo que el hombre en muy corto tiempo dentro de lo que se ha dado
llamar "el calendario cósmico" (2) ha obtenido avances y conquistas fabulosas, que se deben fundamentalmente al optimismo empedernido de unos pocos. Por ello quiero ofrecerles una visión muy suscinta de lo que nos dicen esos optimistas.
El concepto prevalente en nuestros días es el de que debemos aceptar las más frecuentes enfermedades degenerativas y neoplásicas que afectan al hombre en las últimas décadas de la vida, como parte del proceso natural de envejecimiento que conduce irreductiblemente a la muerte. Incluso se oye decir de que si lográsemos erradicar alguna de ellas inmediatamente sería reemplazada por otro morbo que vendría a ocupar una posición si no idéntica al menos similar. No creo que exista ninguna evidencia que permita dar crédito a tal hipótesis. Por otra parte, y refiriéndome al concepto pesimista que identifica al envejecimiento con varias enfermedades incapacitantes de la edad provecta, es una ley de la naturaleza que el
envejecimiento y la muerte son procesos indefectibles ya que constituyen ley sin excepción para todos los seres vivos; pero hay numerosos ejemplos en el campo de la biología de especies de plantas y animales que mueren sin tener que sufrir de diferentes enfermedades previamente. Creo que la medicina tiene su más grande reto por delante precisamente en este campo que muchos aceptan con resignación fatalista, y que es ahora posible comenzar a pensar en una sociedad relativamente libre de enfermedades. El hombre, como todas las demás criaturas vivientes tiene un ciclo vital, que se seguirá cumpliendo, es decir, que el promedio de vida se podrá alargar -e indudablemente así sucederá en el futuro- pero dentro de ciertos límites, y aunque nunca alcanzaremos la inmortalidad y posiblemente la edad promedio ya está llegando a su límite superior, todos tendremos derecho a vivir sanos sin el espectro continuo de la enfermedad amenazándonos y haciendo estragos donde menos lo esperamos. Dentro de ese marco de referencias, ¿dejará de existir la medicina? No lo creo. Estará más vigente que nunca pero de una manera completamente diferente a como la concebimos hoy en día. Será la verdadera medicina … la de orden preventivo, que se adelanta al morbo patológico y a los daños y estragos, muchas veces irreparables que este ocasiona.
La gente no morirá de ninguna determinada enfermedad, sino del desgaste
progresivo e irreversible que es el envejecimiento "fisiológico".
Es conveniente recordar que la piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo humano (en extensión, peso y volumen) y el más accesible a la observación externa. La función primordial de la piel es la de proteger al hombre de un medio externo hostil, y de mantener la homeostasis en el medio interno. La piel nos proporciona la indispensable protección contra los agentes químicos, la luz solar y los microrganismos, al mismo tiempo que absorbe las agresiones mecánicas del mundo exterior. Al actuar como membrana y aislador, mantiene el ambiente interno del cuerpo a una temperatura relativamente constante, lo mismo que su concentración salina. Con su red de terminaciones nerviosas, que hacen posible el sentido del tacto, sirve de órgano receptor a numerosos mensajes del mundo que nos rodea.
La piel, con axcepción de su porción más externa -el estracto córneo- está
viva. La epidermis es de hecho una glándula holocrina capaz de convertirse en esa proteína dura y resistente, llamada queratina. Pero además produce sebo,sudor y melanina. Sus funciones especializadas en la percepción de sensaciones, reparación de heridas, defensa inmunológica, inflamación, síntesis del colesterol, síntesis de hormonas esteroideas, y metabolismo de los glúcidos lípidos y proteínas, son bien conocidas de todos.
Como si fuera poco es el órgano de presentación y sus valores estéticos,
determinados por sus cualidades y la del panículo adiposo subyacente -por tratarse de un órgano que nos envuelve totalmente y que puede ser observado y palpadoconstituye primordialmente, junto con sus glándulas y pelos, el aspecto esencial de la atracción sexual.
Es además un órgano de comunicación, fundamental, como lo demuestra el
hecho de que hacemos un juicio casi instantáneo sobre otro ser humano, pocos segundos después de observar el 4 6 5% de la piel que recubre el rostro.
La piel es un indicador importante de la salud general, y por su simple
observación podemos tener señales precisas de numerosas enfermedades internas.
Psicológicamente es la estructura corporal donde se centran las ansiedades del ser humano acerca de la propia salud, ya que de su apariencia y auto-observación dependen conceptos subjetivos tan importantes como los referentes a la belleza, la juventud, la salud y la lozanía (4-5-6-7-8-9).
Es fácil imaginar que la compleja patología de origen externo o interno que
se manifiesta en la piel da lugar a una considerable ansiedad por parte de los pacientes que además de experimentar con frecuencia el desesperante síntoma del prurito, son testigos permanentes de la evolución de su dermatosis, con las conocidas connotaciones de desfiguración, incapacidad, verdadera o supuesta contagiosidad, y el temor y aprehensión al rechazo por parte de sus semejantes, muchas veces debido a las frecuentes asociaciones de enfermedades de la piel con un estigma imperecedero
como son la lepra y la sífilis.
No olvidar nunca que el dermatólogo y el paciente comparten por igual la
observación de la piel enferma, y el testimonio del paciente, aunque expresado torpemente en terminología lega refleja una realidad vigilada y sentida por quienes sufren las consecuencias directas en su propio órgano de identidad personal y presentación exterior.
Para poder interpretar cabalmente lo que el paciente puede y debe
transmitirnos es necesario familiarizarnos con ese vocabulario vernáculo utilizado por los enfermos de piel, que varía no sólo con los diferentes idiomas, sino aún en la misma lengua con los países y regiones (9).
La dermatología atemoriza a quien se inicia en ella, dada la arborización
gigantesca de los diagnósticos morfológicos, cuyo preciosismo fue un verdadero arte académico del diagnóstico, y que va cediendo paso a la comprensión de los mecanismos de buena parte de las enfermedades.
Al dermatólogo la sociedad le ha confiado el papel de cuidar de este
importante órgano, de prevenir, curar y aliviar los procesos patológicos de que padece; de rehabilitarlo de los daños que pueda sufrir; de educar a la población general a cómo mantenerlo en óptimas condiciones; y a entenderlo y llegar a conocerlo cada día mejor, para así poder dar fiel cumplimiento a esa función que se nos ha encomendado.
Tal objetivo no es fácil, tal vez inalcanzable en su integridad, pero debemos
tenerlo presente todo el tiempo como una meta ideal.
LA NUEVA PATOLOGIA
Aunque sea improbable que exista un designio de la naturaleza por
reemplazar el vacío creado por el control o erradicación de una enfermedad, por otro morbo que ocuparía un puesto de importancia similar, es indudable que simultáneamente con los progresos que realizamos a diario en la prevención y curación de enfermedades aparecen otros procesos patológicos de diferente importancia y significación.
De manera señalada debemos incluir en este capítulo todo lo que concierne a
los productos de la síntesis química, nuevas moléculas fabricadas por la inventiva del hombre, con las cuales la piel humana jamás ha estado en contacto previamente, y que puedan originar toda la gama de los eczemas por contacto: irritación primaria,sensibilización alérgica, o bien, dermatitis fototóxicas o fotoalérgicas (11). Cada año la literatura médica nos trae múltiples informes al respecto.
El dermatólogo es testigo y actor de los efectos indeseables de la agresión
por los más variados fármacos, lo que en los últimos años se ha hecho aún más complejo por el uso generalizado de las drogas inmonosupresoras que permiten a innumerables gérmenes oportunistas convertirse en peligrosos protagonistas del drama de una agresión sin cuartel a un ser humano desprovisto de defensas en un intento por eliminar reacciones inmunitarias indeseables (12).
Y es que, como dijo una vez Marcel Roche (13), alguien debería escribir un
libro paralelo al célebre de Walter B. Cannon "La Sabiduría del Cuerpo" y titularlo "La Estupidez del Cuerpo" que no siempre reacciona frente a las agresiones de manera inteligente y puede desbordarse en su respuesta como sucede en esa gran gama de enfermedades autoinmunes.
LA INVESTIGACION DERMATOLOGICA
El desarrollo de la dermatología en nuestro medio se debe en buena parte al
esfuerzo mantenido que se ha hecho desde el inicio de la especialidad, en materia de investigación. Este empeño, cuyo comienzo no vacilo en calificar como heroico, ha ido creciendo a medida que el país, sus instituciones y las posibilidades materiales han aumentado, y hoy en día es parte fundamental de los Departamentos dedicados a la docencia de la especialidad. Cuenta con laboratorios, equipos y personal dedicado a tiempo integral a esa labor. Es un programa coherente, de alcance internacional, ya que básicamente se destina a conocer mejor aquellas afecciones de la piel que tienen especial significación en la salud pública como son las enfermedades endémicas de la región neotropical prevalecientes en nuestro país, tales como la lepra, oncocercosis, micosis profundas, leishmaniasis, treponematosis, etc.
Es incuestionable el hecho de que todavía desconocemos una buena parte por no decir la mayor parte, de los mecanismos íntimos de las enfermedades. Sólo allí donde la ciencia ha logrado familiarizarse con esos mecanismos como en el caso de las enfermedades infecciosas, se han obtenido logros estables y hasta definitivos en el control de los procesos patológicos.
Es importante recordar que en cada enfermedad un "mecanismo clave"
domina a todos los demás. Si se le puede determinar y luego pensar cómo alterarlo, usualmente el proceso puede controlarse.
La cuestión fundamental de la investigación en biomedicina estriba en que
generalmente los descubrimientos realmente significativos nos aguardan en el área muy amplia de las ciencias biológicas básicas, porque lo que realmente se necesita en estos momentos es más información en los niveles fundamentales del proceso viviente.
Tal vez hemos actuado en forma miope estableciendo ambiciosos y costosos
programas de ciencia aplicada en medicina, cuando todavía carecemos de los
conocimientos básicos suficientes que nos permitan ejecutarlos de manera racional.
Para darle sentido a esta idea, sigamos el símil de Lewis Thomas (15) e imaginemos por un momento que el avance de la medicina ha seguido su curso conocido hasta el momento actual, excepto que todavía ignoramos la etiología microbiana de algunas enfermedades y supongamos que con los modernos medios a nuestro alcance tuviésemos que enfrentarnos nuevamente a los estragos de la sífilis terciaria.
Veríamos entonces tratar la parálisis general progresiva mediante psicoterapia de grupo; transplantar corazones con sus correspondientes aortas en la lues cardiovascular; administrar inmunosupresores para hacer reversible la reacción autoinmune de la tabes dorsal; o bien extirpar quirúrgicamente los gomas del hígado, y tal vez hasta los chancros.
Sin duda alguna la disponibilidad de medios tecnológicos avanzados le ha
puesto armas en las manos a los médicos para actuar indiscriminadamente en forma sintomática antes de conocer a fondo la historia natural y los mecanismos íntimos de muchas enfermedades, y con ello se ha elevado tremendamente el costo de los servicios médicos ya que se actúa sobre órganos, tejidos y aparatos ya dañados o a medio destruir por los procesos patológicos que tratamos de remediar en forma tardía, después que el incendio ha dejado su secuela de incapacidad y destrucción.
Como ha dicho Richard L. Dobson (16) los dermatólogos debemos apoyar
ardientemente la investigación dermatológica en su contexto más amplio.
La investigación biomédica forma un todo universal y necesita todo el
tiempo de una interacción y fertilización cruzada para su avance y logros. Los investigadores-dermatólogos no pueden aislarse y deben darse cuenta de que no podrán sobrevivir en un ambiente altamente especializado sin contacto con las corrientes del pensamiento universal en materia de investigación biomédica.
EDUCACION DERMATOLOGICA
(Bajo este epígrafe). En la educación dermatológica se debe incluir no sólo la formación de especialistas, personal auxiliar, enfermeras y estudiantes de medicina, sino también la información que se debe dar a los enfermos de la piel, al público en general y lo que se llama actualmente educación médica continuada, que permite mantener al día a los especialistas en todo lo nuevo y todo lo importante que está ocurriendo en el ámbito de la especialidad.
En nuestro país la formación de postgrado en dermatología es de reciente
data y se realiza en los dos hospitales universitarios de la Universidad Central de Venezuela en Caracas, mediante becas otorgadas por diferentes instituciones principalmente el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social que permiten pagar los salarios de los Residentes de los respectivos Departamentos de Dermatología del Hospital Vargas y del Hospital Universitario.
Cada país debe determinar, mediante un cuidadoso procedimiento de
planificación, el número ideal de especialistas de acuerdo con la demanda de servicios prevista y el incremento de la población.
Los estudios que conozco sobre la materia se refieren al medio norteamericano, donde una sociedad de posibilidades adquisitivas altas está exigiendo el incremento hasta de 1 a 3 dermatólogos por 100.000 habitantes. Si estas cifras fueran válidas para nuestro medio tendríamos que hablar de una necesidad fluctuante entre 260 y 390 dermatólogos para nuestra población actual de 13 millones de habitantes.
Tendría que estudiarse detenidamente la vida útil de cada profesional en la
dermatología, que se ha estimado en 40 años de trabajo y hacer los cálculos
correspondientes a la admisión de nuevos médicos a los cargos de Residentes en los servicios hospitalarios capaces de proporcionar la capacitación adecuada en la especialidad.
CALIFICACION DEL DERMATOLOGO
Una vez que el candidato a especialista ha terminado su formación de tres
años a tiempo integral en un Departamento de Dermatología, que reúna los criterios mínimos para formar cabalmente al especialista, hay que encomendar a algún cuerpo centralizado la importante tarea de examinar a esos candidatos y decidir quiénes están debidamente preparados para ser calificados como dermatólogos y poder así iniciar una carrera profesional y académica al servicio de la sociedad.
Tal papel surge en el momento en que existe más de una institución encargada de formar especialistas y estimo que ha llegado el momento de encararseriamente este problema en nuestro medio. Hace ya unos veinte años se planteó el asunto ante el Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología, con objeto de encontrar una solución viable que tuviese vigencia para los países que compartimos una misma cultura y lengua. Desafortunadamente esta iniciativa no ha prosperado hasta el momento.
México ha dado ya un ejemplo digno de estudiarse y acaso de seguirse, al
establecer en el año de 1974 el Consejo Mexicano de Dermatología, que tiene como funciones de acuerdo con el Artículo 1 de sus Estatutos: "Estimular el estudio, mejorar la práctica, mejorar el nivel y fomentar el progreso e investigación de la dermatología en la República Mexicana, promover la especialización de médicos en dermatología, otorgar diplomas a médicos especialistas en dermatología, proporcionar información a hospitales, escuelas y sociedades médicas, en relación con la especialización en dermatología, asesorar a instituciones públicas o privadas sobre problemas relacionados con la dermatología".
La posibilidad de crear un Consejo Latino Americano de Dermatología,
como cuerpo normativo, que establezca el pénsum de estudios y que dé las pautas para elaborar el examen final al que deben optar todos los candidatos a certificarse como especialistas, son dos de las funciones típicas que caracterizarían a la nueva institución, normas éstas que serían "ejecutadas" a nivel nacional por las instituciones idóneas, preferiblemente un Consejo en cada uno de los países que se adhieran al sistema.
Todo esto se traduciría a mediano y largo plazo por una especialidad con un
nivel científico homogéneo, prestigiosa y fuerte, en todo el subcontinente.
Muchos de ustedes pensarán de que se trata de un ideal difícil de alcanzar, pero si se toma en cuenta los ingentes beneficios que de ello podemos derivar, creo que bien vale la pena dar todo nuestro apoyo a un esquema educativo que promete no sólo ser lógico e innovador, sino también sentar un precedente de efectiva cooperación en países de cultura común, unidos por la geografía, la lengua y la historia en un todo indisoluble, que merece seamos consistentes, creando nuevos lazos entre nosotros, complementando los que se vienen estableciendo en las áreas económica y política.
Todo este esquema está basado en el convencimiento de los dermatólogos
del país en la necesidad de perfeccionar la formación de postgrado en nuestra especialidad, creando normas mínimas para la capacitación del especialista y estableciendo los criterios de conocimientos, determinados por los exámenes a que haya lugar, para calificar y certificar a los nuevos dermatólogos.
Es un esquema voluntario, patrocinado y ejecutado por los dermatólogos de
nuestros países, agrupados en las diferentes Sociedades de Dermatología, y por lo tanto estrictamente privado, y legalmente hablando, ni compulsivo, ni obligatorio.
LOS LÍMITES DE LA DERMATOLOGIA
La dermatología no tiene otros límites que los de sus fronteras anatómicas, y
entran dentro de su esfera de acción las afecciones de las semimucosas de los labios, bordes palpebrales, pabellones auriculares, glande, prepucio, vulva y ano. La cavidad
bucal es una especie de "tierra de todos" donde incursionan por igual dermatólogos, otorrinolaringólogos, odontólogos y cirujanos de cabeza y cuello, según la índole del padecimiento.
En diferentes países y de acuerdo con tradiciones bien establecidas y
respetadas, los dermatólogos extienden o limitan su campo de acción. Así vemos que en los países de influencia germánica no sólo se ocupan de los problemas de várices y su inyección esclerosante (práctica bien difundida en nuestro medio) incluyendo las hemorroides externas, sino también se atribuyen todo lo referente a la esterilidad masculina.
Las afecciones del pelo y las uñas representan un capítulo extenso sobre el
cual se ha avanzado notablemente en los últimos años y representa un motivo de consulta cada vez más frecuente.
La venerología, la leprología, las dermatosis tropicales, la micología, alergia,
histopatología y cirugía de la piel, lo mismo que la radioterapia, quimioterapia y crioterapia cutáneas, constituyen en muchos países subespecialidades de la dermatología, a las que no sólo limitan su ejercicio algunos dermatólogos, sino que son objeto de monograflas, revistas especializadas y congresos periódicos.
La influencia de la dermatología se extiende en forma imprecisa pero cada
día más penetrante en una disciplina que paralelamente va adquiriendo nuevos conocimientos merced a su propia búsqueda y esfuerzo de investigación: la cosmetología.
Por su novedad e importancia nos referiremos brevemente a esa relación
entre estas dos disciplinas que comparten su interés por la piel, desde los ángulos diferentes, que sin embargo poseen fronteras que le son comunes.
RELACION ENTRE LA COSMETOLOGIA Y LA DERMATOLOGIA
Antropológicamente, se ha podido determinar la necesidad por la belleza. Se
ha encontrado una relación entre el pensamiento simbólico y la urgencia de tener estructuras simbólicas rodeándonos. Muchas veces el simbolismo es sexual, pero hay a menudo un fuerte elemento de arte creativo. El simbolismo, de las personas y superpersonas, líderes o dioses, induce a la decoración y al adorno. La creación de objetos hermosos y simbólicos es una característica del modo de ser humano, tan necesario para nosotros como el alimento o el sexo. Ciertas formas de simbolismo y decoración son hechos reales de todas las sociedades, en todos los tiempos (17).
No tiene por lo tanto nada de raro, que en nuestra sociedad actual, con
posibilidades económicas jamás alcanzadas previamente, se haya refinado hasta extremos difíciles de prever con anterioridad, el arte del adorno y del
embellecimiento personal, lo que ha dado lugar al crecimiento meteórico de la industria de los cosméticos, y a la necesidad de racionalizar su utilización, lo que está obligando a los dermatólogos a familiarizarse con esta disciplina, como lo pone en evidencia el curso previo sobre Cosmetología, a cargo del Dr. Earle W. Brauer como uno de los eventos de este III Congreso Venezolano de Dermatología, y los numerosos artículos sobre el tema en las revistas dermatológicas.
Los límites de estas disciplinas, lo mismo que sus interrelaciones no han sido
claramente definidos en ninguna parte del mundo y tampoco en nuestro medio, donde el interés por la cosmetología, ha sido considerado tan sólo un capricho exótico de algunos dermatólogos muy contados.
Sin embargo, la tendencia a observarse en los últimos años es que los
pacientes (preferentemente del sexo femenino, pero cada día más, tdmnién hombres), consultan a los dermatólogos por problemas de carácter exclusivamente cosmético, y por lo tanto el especialista, no importa cuál pueda ser su interés en este campo, debe tener un mínimo de conocimientos básicos indispensables para proporcionarle al paciente los consejos que viene a pedir.
Las estadísticas norteamericanas nos ayudarán a entender de las magnitudes
de lo que estamos hablando, tomando en cuenta que la industria cosmética, abandona la cocina de las amas de casa, solamente después de la primera Guerra Mundial. Para 1914 la estimación del precio de venta de todas las preparaciones cosméticas era de US$ 40 millones; en 1974 el mercado ya ha superado los 6 números mil millones de dólares, vale decir, que ha sufrido un efecto multiplicador de 150 veces. En 1960 el consumo per cápita era de US$ 10,86; la década siguiente había aumentado 2 ½ sobre esa cifra.
En Venezuela es interesante observar la relación entre el crecimiento de la
industria farmacéutica y la industria cosmética.
En 1978 el mercado farmacéutico llegó a Bs. 1.186,8 millones y el de los
cosméticos a Bs. 1.293 millones, pero el crecimiento interanual de los 4 últimos años revela una tendencia a un mayor crecimiento de la industria de los cosméticos.
Se dice que la cosmetología, es decir, el arte del auto-embellecimiento se inicia con Eva, y ha seguido las alternativas de la evolución social de la humanidad, desde ese entonces.
Se dice también, que los períodos de crecimiento cultural y de la libertad
individual se han caracterizado a través de la historia, por el uso del adorno personal; y en contraste, los períodos de oscurantismo han tenido un eclipse en la utilización de cosméticos, fragancias y aún en la limpieza corporal.
La diferenciación clara y precisa de lo que es una droga y un cosmético no
está bien establecida en la legislación nacional, ni en la de otros países, y las
regulaciones que se han establecido en nuestro medio para la industria cosmética son nuevas y en algunos casos arbitrarias y contradictorias.
Para los dermatólogos ha sido un paso muy positivo la divulgación, ya
establecida como norma en nuestro país, de la composición química precisa de los productos cosméticos, pues nos permite determinar con exactitud los raros casos de irritación primaria y de sensibilización alérgica a algunos componentes, vehículos y preservativos.
En general se puede decir que la industria de los cosméticos ha ejercido
sobre sí misma mecanismos autoreguladores muy estrictos, ya que el mercadeo amplio y generalizado de sus productos los expondría a verdaderas catástrofes económicas al lanzar al mercado algún producto tóxico, de elevado potencial sensibilizante, o irritante para la piel. Todas las reglas tienen su excepción, e indudablemente se han dado casos, como el del hexaclorofeno (18), que sin embargo,
no invalidan la pauta.
La magnitud de la industria de los cosméticos ha hecho posible, que incluso
se haya desarrollado a partir de los años de 1932-1933, toda una nueva gama de productos en los cuales se han tratado de eliminar aquellos componentes identificados como alergénicos, de allí la denominación de cosméticos no-alergénicos o adalergénicos, más propiamente bautizados hipoalergénicos por los mismos dermatólogos, lo que en la práctica quiere decir que son formulaciones que tienen un potencial relativamente bajo para inducir la hipersensibilidad cutánea. Por cuanto son los perfumes la fuente más importante de reacciones alérgicas, dichos cosméticos se
caracterizan colectivamente por la eliminación completa de todas las fragancias.
Además de los problemas cutáneos in situ y a distancia, se observan con cierta frecuencia alergias respiratorias e inflamación conjuntival determinadas por ciertos componentes químicos de las formulaciones cosméticas, que se han eliminado en los cosméticos hipoalergénicos.
No solamente se evita la formulación con alérgenos capaces de producir
dermatitis por contacto, sino también aquellas sustancias conocidas de ser
responsables de fotosensibilización, dermatitis "Berloque" e irritación primaria.
Consideración aparte merece el problema de los llamados cosméticos
"medicados". A primera vista pareciera que el campo de la cosmetología está vedado a la utilización de cualquier ingrediente activo, que sería considerado de inmediato como un fármaco o droga, y por lo tanto sometido a un conjunto de regulaciones y mecanismos de distribución y venta completamente diferentes a los de un cosmético.
Sin embargo, la experiencia nos demuestra que en verdad es muy dificil trazar una línea precisa entre lo que es un medicamento y un cosmético "medicado".
En los últimos meses hemos venido observando con interés, no carente de
sorpresa, la política de la División de Drogas y Cosméticos del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, que está tratando de imponer regulación cada vez más estricta en un esfuerzo por clasificar estos llamados cosméticos "medicados", como productos farmacéuticos y he reflexionado sobre este tipo de planteamientos, que en ocasiones tiene justificación.
La restauración o mantenimiento de un tegumento normal y atractivo es el
objetivo no sólo del producto farmacéutico tópico, sino también de ciertas
preparaciones cosméticas. Las sustancias usadas en "el diagnóstico, cura, mitigación o prevención de enfermedades" tienden a clasificarse como drogas, pero son numerosos los cosméticos que tienen semejantes funciones. Pretenden las autoridades sanitarias venezolanas clasificar como productos farmacéuticos las pantallas solares que protegen de las quemaduras por la luz ultravioleta del sol, cuando la tendencia universal es educar y facilitar su más amplia utilización por parte del público. Y, es
que aún los simples emolientes en realidad no son inertes ya que forman una película oclusiva o semi-oclusiva en la superficie cutánea, suprimiendo la evaporación, aumentando el contenido acuoso del estrato córneo, y provocando así la mejor penetración de las drogas incorporadas al vehículo; para no hablar de miles de sustancias activas que se han promocionado a través de los años como anestésicos locales y antipruriginosos; antiperspirantes y desodorantes; antisépticos y antimicrobianos; preparaciones contra la caspa; estimulantes pilomotores (en las lociones para
afeitar); anti-inflamatorios; cremas suavizantes y cicatrizantes, aparte de los productos para la limpieza del cutis que son ampliamente utilizados en los casos incipientes de acné vulgar (19).
Si la regulación ha de ser estricta pasarán a la categoría de productos
farmacéuticos desde las cremas de mano y los champoos hasta los dentífricos, y tal situación no es más que una quimera inalcanzable y hasta indeseable.
DEBERES Y RESPONSABILIDADES
DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA
La máxima representación de la dermatología organizada en nuestro país la
tiene la Sociedad Venezolana de Dermatología.
Solamente el hecho de pertenecer a ella nos acredita a todos sus miembros
como especialistas de la piel. Por fortuna, y, a diferencia de lo que sucede en algunos países, en Venezuela la autoridad institucional de la dermatología la tiene una sola sociedad y es a nivel de esta organización que pueden y deben debatirse los problemas que afectan el futuro desarrollo de la especialidad en nuestro medio.
El modelo político que rige al hombre contemporáneo establece que "el
electorado es más sabio que cualquiera de sus partes componentes" (20). Y aunque pocos de nosotros admitamos la creencia de que individualmente somos menos
competentes en hacer escogencias de tipo político que la generalidad del grupo, la hipótesis que suscribo tiende a probarlo.
Por eso creo que es indispensable cohesionarnos alrededor de la SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA y convertirla en el árbitro de nuestras diferencias y en nuestra máxima representación ante el Gobierno del país, ante las autoridades sanitarias, ante los hospitales, ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, ante las Universidades, es decir, ante las demás instituciones y organismos con los cuales la dermatología tiene continuas y permanentes relaciones.
Tengo la más firme creencia de que la Sociedad Venezolana de Dermatología ha llegado ya al estado de madurez, de crecimiento y de respetabilidad necesarias para asumir a muy corto plazo el papel, que como máximo organismo nacional representativo de la voluntad de todos los dermatólogos del país, le corresponde, no sólo para organizar y propiciar eventos como el que estamos celebrando, y las reuniones científicas periódicas que siempre han sido objetivo primordial de su existencia, sino también para interesarse integralmente en el desarrollo de la dermatología en escala nacional, y en vez de esperar que las autoridades vayan tomando decisiones aisladas y muchas veces incoherentes y abruptas, que afectan el ejercicio profesional, elaboremos de una vez un Plan Maestro que considere de manera general los pilares fundamentales en que se basa la misma existencia de la dermatología en una determinada sociedad, tratando de establecer: 1) la demanda por los servicios especializados: la actual y la que pueda preverse en el futuro, y en base a ello ajustar los planes de formación de especialistas; 2) la creación de nuevos servicios de dermatología en los hospitales del país; 3) las normas mínimas
para establecer estos servicios; 4) la educación dermatológica en todas sus gamas: Pre-Grado, Post-Grado, Educación Continuada de los Especialistas, Educación del Público en general y de los enfermos de la piel, educación del personal auxiliar (técnicos, enfermeras, etc.); 5) la investigación dermatológica, su énfasis en determinados sectores, la obtención de fondos suficientes, la formación de investigadores dermatólogos y de personal auxiliar; y, 6) la administración de los Departamentos de Dermatología, en la forma eficiente que es necesaria para lograr una justificación racional de los recursos empleados. Sin un Plan Maestro como el que tan suscintamente he tratado de describir, estaremos "dando palos a ciegas" y corremos el riesgo de crecer en forma desarticulada y caótica.
Debemos tomar conciencia que la Sociedad Venezolana de Dermatología
tiene pues un papel muy importante que cumplir y que no debe permanecer ajena a las actividades que tengan alguna relación con el desarrollo de la especialidad a nivel nacional.
La única manera de que nuestra Sociedad llegue a cumplir ese papel es con
la activa participación de todos sus socios, que en forma constante y disciplinada debemos hacer las observaciones a que haya lugar a la Junta Directiva, que es el organismo competente para estudiar y debatir los problemas y encontrarles una solución conveniente que satisfaga los intereses de la colectividad de especialistas.
Para que esta función se cumpla debidamente exige de las autoridades de la
Sociedad un nivel de eficiencia y de dedicación in crescendo, que deben estar dispuestos a dar el tiempo necesario como una cuota de servicio público durante un tiempo limitado, como es el que preven nuestros Estatutos.
Aunque teóricamente nuestras sociedades médicas-científicas son filiales de
la Academia Nacional de Medicina, son pocos los vínculos reales que existen con la institución madre y es conveniente tratar de estimular a ambas
partes para estrechar esas relaciones, sobre todo en el aspecto de la educación y certificación de especialistas, donde como hemos visto ya, la Academia Nacional de Medicina de México ha tomado una acción, que en mi opinión, es de alta significación y trascendencia y debe servir de modelo para elaborar una estrategia de contexto continental.
Sólo en la medida en que la Academia de Medicina quede formalmente
comprometida a brindarnos su apoyo y participe activamente en el movimiento, valdrá la pena tratar de organizarnos para darle una representación formal a la capacitación y certificación de especialistas, pues es la Academia la institución idónea para motivar a otras especialidades médicas y quirúrgicas a tomar el mismo rumbo, que es el único que podemos transitar para poder hacer uso justificado de todos los privilegios que la Sociedad nos ha otorgado en el libre ejercicio de nuestra profesión.
Aunque es un argumento por la vía negativa, no por ello deja de ser menos
válido, debiendo siempre pensar que si nosotros mismos -por nuestra propia
iniciativa- no actuamos ahora y tomamos estas medidas, que a fin de cuentas no son otra cosa que una garantía adicional exigida por la compleja sociedad moderna, de que los médicos certificados como Dermatólogos por el organismo idóneo, tienen en verdad un conjunto de conocimientos y experiencia práctica al lado del enfermo, que los califica para ejercer la especialidad, tarde o temprano vendrán las imposiciones desde afuera con el mismo fin, pero tal vez menos estudiadas y efectivas.
Tenemos que tomar conciencia de que todas estas iniciativas no son hijas delcapricho de unos pocos, o sueños de reformadores sociales, sino cambios
indispensables que se imponen a su debido tiempo. Frenar ese debido tiempo no hace sino abonar al desprestigio de la especialidad; tratar de realizar el cambio cuando las circunstancias son propicias y darle apoyo y calor a aquellas iniciativas ya probadas que se imponen por lógica, es un signo favorable de que la especialidad ha colocado a su frente hombres capaces, de visión y sensibilidad ante la evolución social. No se trata del común mimetismo que observamos en tantas otras esferas de la cultura; es un
problema de magnitudes y de organización administrativa, que exigen el celo y vigilancia de nuestros conductores legítimos.
Por ello es propicio un llamamiento a todos ustedes esta noche, para que
hagan valer sus inquietudes por el buen funcionamiento y mejoramiento de la especialidad, a través de la organización competente para darle cauce normal a esa tendencia necesaria a la evolución y desarrollo, y esta institución es la Sociedad Venezolana de Dermatología, que siempre ha estado atenta a sus obligaciones con la comunidad de dermatólogos del país y deseosa de abanderar aquellas iniciativas que le han parecido significativas y responsables.
Por su parte la Sociedad debe comprender bien su papel, que no es otro que
el de servir de polo para la libre expresión del pensamiento de sus asociados, tratando de interpretar la validez de sus planteamientos y acogiendo aquellas causas que tengan apoyo colectivo, para hacerlas suyas y mediante su apoyo
incorporarlas gradualmente, para así mejorar el servicio que los dermatólogos debemos a la población de este país.
La tarea fundamental de la Sociedad Venezolana de Dermatología es la de
encauzar el crecimiento armónico de la Dermatología en nuestro país, permitiendo eliminar la incapacidad producida por las enfermedades de la piel mediante la atención adecuada a los pacientes, lo que obliga a su vez a realizar un considerable esfuerzo en educación e investigación.
En los Estados Unidos se ha puesto en práctica el "Programa Nacional para
la Dermatología" (21). Es interesante señalar aquí que tal programa, publicado hace 10 años representó en su tiempo "la primera vez que una especialidad médica -por su propia iniciativa y a sus propias expensas- analiza su respuesta a las necesidades de salud de la nación para programar un futuro que satisfaga más completamente esas necesidades".
Es una de las iniciativas más felices que haya tenido la dermatología y cuyos resultado ya podemos evaluar con los criterios más estrictos y exigentes.
Cada país tiene sus características propias, y un nivel de desarrollo
económico, político y cultural, que impediría establecer un conjunto de criterios o de normas mínimas a seguir, de carácter universal. Es por ello indispensable abocarse a un estudio serio y pormenorizado de nuestra propia circunstancia, para impulsar el desarrollo de la especialidad con una planificación razonable, dentro de nuestras propias posibilidades.
El tiempo en que el liderazgo de la especialidad era ejercido por unos pocos
dermatólogos, generalmente aquellos a cuyo cargo estaba la docencia, ha quedado superado por otro en la que la responsabilidad es de carácter colectivo y debe ser compartida por todos los miembros de la Sociedad que nos agrupa.
Tiene además la Sociedad Venezolana de Dermatología la inmensa pero
interesantísima tarea de realizar lo que hoy en día se llama Educación Médica Continuada, dentro de una diversidad y complejidad de medios a su alcance, que van desde las simples reuniones mensuales, las anuales, los congresos nacionales, regionales, la publicación de boletines y revistas (todo esto ya alcanzado), hasta los simposios y "cursillos intensivos", y los medios audiovisuales para distribuirse entre los socios (transparencias fotográficas, láminas histopatológicas, películas, "cassettes" con cintas grabadas, "videocassettes", etc.). Todos estos medios se adaptan de manera singularmente efectiva a la auto-instrucción y auto-evaluación, que permitirán al dermatólogo mantener al día y absorber sin mayor esfuerzo los avances de la ciencia en lo que es pertinente y válido a nuestra especialidad.
Para poder extender su acción y mejorar los programas que ya están vigentes, la dermatología venezolana necesita agenciar cada día mayores recursos económicos y vemos con interés y simpatía las excelentes relaciones establecidas por la Sociedad con la industria farmacéutica y la industria cosmética que en todas partes del mundo han entendido bien el singular papel de Mecenas que le corresponde representar en la sociedad en que vivimos y que ha permitido a la Dermatología a escala internacional, procurarse el financiamiento indispensable para dar cumplimiento a esos servicios complejos y costosos al mismo tiempo. Creo que se trata de una simbiosis bien entendida que propiciará los avances científicos de laespecialidad, lo que necesariamente va a favorecer a estas dos industrias tan ligadas a ese progreso. No es un matrimonio fácil, pero pueden establecerse relaciones mutuamente beneficiosas, si estamos dispuestos, a colaborar y a exigir a su vez el apoyo que sea necesario para el progreso de la dermatología.Para terminar someto a vuestra consideración varios puntos de vista que inducen a la más seria meditación: "Estos deberían ser los mejores tiempos para la mente humana, pero no lo son. Toda suerte de cosas parecerían tornarse equivocadamente, y el siglo se va colando entre nuestros dedos, aquí al final, con casi todas las promesas por cumplirse.
No puedo empezar a imaginar todas las causas de nuestra tristeza cultural, ni aún las más importantes, pero puedo pensar en una cosa que está equivocada y que nos devora: no sabemos lo suficiente acerca de nosotros mismos. Somos ignorantes de cómo trabajamos, acerca de lo que representamos, y más que nada acerca del enorme, imponderable sistema de vida en el cual estamos sumergidos como partes integrantes.
Nosotros realmente no entendemos la naturaleza. Hemos realizado un largo trayecto, pero solamente lo suficiente para estar conscientes de nuestra ignorancia. No es mala cosa ser totalmente ignorante; lo que es duro es estar a mitad de camino hacia el verdadero conocimiento, lo suficientemente distantes para darnos cuenta de que somos ignorantes. Es embarazoso y deprimente al mismo tiempo, y es uno de nuestros problemas de hoy en día.
Se trata en un cierto sentido de un problema de salud, después de todo. Por
cuanto mientras estemos confundidos por el misterio de nosotros mismos, y
confundidos por lo extraño de nuestra incómoda conexión con el resto de la vida, y perplejos ante la inescrutabilidad de nuestras propias mentes, no podemos decir que somos unos animales saludables en el mundo de hoy.
No creo que tengamos una verdadera elección al respecto y no veo sino un
solo camino por delante. Necesitamos la ciencia, más y mejor ciencia, no por la tecnología derivada, no por distracción, ni siquiera por la salud o la longevidad, sino por la esperanza de la sabiduría, que nuestro tipo de cultura debe adquirir para su supervivencia".
En los últimos años he tomado gran interés en la problemática de la
conservación de la naturaleza .y es por ello que quiero incluir un pensamiento al que atribuyo especial significación, proveniente del Profesor C. D. Darlington (22), quien nos da el siguiente pronóstico para la humanidad como un todo: "El advenimiento del Gran Hombre no es un hecho predecible. En su origen hay dos fuentes de incertidumbre, una genética y otra ambiental. La causa genética es que el individuo creador es siempre una recombinación única que se inicia con cruzamientos externos, empezando de la certidumbre organizada, de la recombinación, de cuya explotación depende la evolución orgánica. La fuente ambiental de incertidumbre yace casi por completo en el mundo orgánico, fuera de la
especie humana, principalmente en el mundo de los microrganismos. Es imposible predecir el futuro de la totalidad de las enfermedades infecciosas. Podemos sin embargo hacer importantes predicciones sobre sus efectos en el hombre. Las posibilidades del futuro del hombre son proporcionales a la cantidad de diversidad genética que sea capaz de mantener entre los miembros interfértiles de su propia especie. En este sentido, más que ningún otro, la pérdida de cualquier tribu aparentemente sin éxito, afecta el futuro de la humanidad como un todo. Y en este
respecto la humanidad es una sola; y para nosotros el hombre es sin duda el más precioso de los animales.
Para preservarlo no es suficiente impedir que se le mate. También es
necesario preservar los diferentes habitats que diversas gentes requieren para su supervivencia. Seguramente, los habitats restringidos y especializados de la civilización dan las más grandes oportunidades para lo que estamos complacientemente llamando inteligencia. Hemos aprendido recientemente que hay inteligencias de muchas clases. Debe ser medida no con una sola escala, sino con muchas. Y, su diversidad si llegase a perderse, no será fácilmente recuperada.
Nosotros tenemos por lo tanto que preservar esos diferentes habitats junto con sus diversos habitantes, del daño que la civilización en forma desenfrenada les ha ocasionado".
Ahora bien, la preservación de esos habitats, no solamente para esas tribus
primitivas, cuya importancia sólo nos damos cuenta ahora, sino también para el resto de la población "civilizada" del planeta no va a ser nada fácil. Tal como determina Aurelio Peccei (23), uno de los grandes problemas aparentes a la imaginación pública, pero difícil de calar en sus colosales dimensiones, es el de ubicar en el mundo, dos veces su actual población dentro de los próximos 40 años. No se trata tan sólo de construir, mejor dicho duplicar, la actual infraestructura, sino -lo que es mucho más
importante- de cómo proteger y mantener lo que queda de la reserva ecológica de la humanidad, es decir aquellas tierras que no deben ser alteradas por la mano del hombre, y que según Doxiadis (24) deberían alcanzar hasta un 80% de toda la superficie de los 5 continentes.
Este cambio de valores y de actitudes necesario para el mantenimiento de la
especie, obliga a observadores tan agudos como Barbara Ward (25) a afirmar-"Ninguna sociedad en la historia, previamente a la nuestra, ha siquiera pensado que los aumentos del nivel de vida de manera perpetua eran concebibles, mucho menos un derecho básico. Ciertamente, quizás la mitad de las gentes del mundo todavía no tienen otra ambición material que asegurarse la subsistencia. ¿Será la visión de la opulencia, ahora en proceso de ser arrebatada de aquellos quienes la han disfrutado tan brevemente, y del resto,quienes oyen de ella por vez primera? Es difícil imaginar un obstáculo más formidable que la aceptación de visiones menos ambiciosas o preocupaciones menos egoístas".
"Las comparaciones históricas o biológico-evolutivas no nos sirven necesariamente,como advirtió el socio-biólogo Edward O. Wilson, porque "saber de donde vinimos no significa determinar hacia dónde nos encaminamos". En nuestra lucha por la existencia no nos quedó más que un enemigo temible: nosotros mismos.
En nuestras manos está exterminarnos o alcanzar las estrellas. ¿Quo Vadis, homo
sapiens?" (2).
Finalmente puedo declarar aquí públicamente y sin ninguna inhibición que
me enorgullezco de haber escogido la dermatología como la especialidad de la Medicina a la que he dedicado la mayor parte de mi vida útil. Pienso que si tuviese laoportunidad de vivir una segunda vez y pudiese escoger, haría exactamente lo mismo.
Ya ustedes imaginarán la influencia que tuvo en esta decisión, en su día ya remoto, el ejemplo digno y austero del Dr. Martín Vegas. A todos nosotros en cierto grado, nos ha influido, y ha moldeado la dirección que había de tomar la dermatología en nuestro país. Es una tradición de la cual todos podemos estar legítimamente orgullosos. Tan fuerte es el nexo creado, que he podido transmitirlo al mayor de mis hijos, quien después de graduarse de médico, ha resuelto, por su propia y libérrima voluntad, hacerse dermatólogo, es a él y a todos ustedes, los dermatólogos jóvenes de
Venezuela que va dirigido este mensaje: Los hombres que nos precedieron hicieron una gran labor, han dejado obras sólidas; piensen y mediten en ese ejemplo y acometan la tarea sin perder el entusiasmo, dando lo mejor

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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Liquen plano de la uña

Dr. Antonio Jos� Rondon Lugo **

Dra. Beatriz S�nchez de Revello ***

(*) Trabajo realizado en el Instituto Nacional

de Biomedicina (Instituto

Nacional de Dermatolog�a).

(**) Jefe Secci�n Cl�nica Instituto

Nacional de Biomedicina. (Instituto

Nacional de Dermatolog�a).

(***) Dermat�logo Egresado de Postgrado

de Dermatolog�a.

Liquen plano de la u�a *

RESUMEN: Tres casos de Liquen plano ungueal son estudiados desde el punto de

vista cl�nico e histopatol�gico. Se realiza una revisi�n bibliogr�fica.

SUMMARY: A clinical and histopathological study of three cases of ungual lichen

planus is reported. A bibliographic revision is included.

INTRODUCCION:

La incidencia del Liquen plano de la

u�a var�a cerca de 1-10%. Los

cambios espec�ficos del Liquen plano

no son patognom�nicos de la

enfermedad y pueden ser debidos a

traumas de la u�a; sin embargo, el

diagn�stico del Liquen plano puede

sospecharse cuando est�n

comprometidas varias u�as. El Liquen

plano de la u�a puede presentarse

bajo las siguientes modalidades:

1 Lesiones t�picas en piel y en u�as.

2 Lesiones at�picas en piel (Liquen

plano ampollar) y cambios en las u�as.

3 Lesiones en cuero cabelludo (alopecia)

y lesiones en u�as.

4 Lesiones orales solamente.

5 Lesiones en u�as solamente.

La apariencia cl�nica var�a desde la

presencia de surcos longitudinales en

la superficie del plato ungueal hasta la

destrucci�n total y atrofia de la u�a; y

dependen de la localizaci�n,

severidad, y duraci�n de la lesi�n.

Cuando no hay lesiones en piel, la u�a

y el pelo pueden presentar caracter�sticas

atr�ficas y son el resultado de un

proceso final inflamatorio de Liquen

plano, especialmente en la matriz. Si la

respuesta inflamatoria es severa puede

haber atrofia permanente. En los procesos

inflamatorios leves, la lesi�n cl�nica

puede ser temporal.

LOCALIZACION DE

LAS LESIONES:

1 Lesiones en la matriz:

Cuando hay un compromiso m�nimo de

la u�a se pueden ver surcos longitudinales

acentuados en la superficie del

plato ungueal, el cual puede ser un

cambio reversible. Este signo es el

m�s com�n. Esta lesi�n ocurre por el

compromiso focal de las �reas

pr�ximas a la matriz; siendo de corta

duraci�n. En este caso la matriz puede

ser reparada produci�ndose el

crecimiento normal del plato ungueal.

Un peque�o foco de liquen plano en la

matriz de la u�a puede crear una zona

apartada de cicatriz, la cual aparece

cl�nicamente como un abultamiento

qu� nace debajo de la aproximaci�n

de la u�a.

Cuando los cambios son m�s severos

la capa de la u�a se debilita o

adelgaza, produci�ndose una mayor

deformaci�n de la u�a y haci�ndose

su recuperaci�n m�s dif�cil.

Cuando este mismo foco local en la

matriz es m�s severo, puede

ocasionar destrucci�n de la misma con

p�rdidas de la capa de la u�a y

adhesi�n de la

epidermis pr�xima a la curvatura de la

u�a, a la epidermis del lecho ungueal.

La capa de la u�a nunca vuelve a crecer

y la adherencia es com�nmente llamada

��u�a pterigoidea�". Cuando la

destrucci�n severa y total de la matriz

envuelve el lecho ungueal, se produce

una reacci�n inflamatoria severa sobre

el �rea pr�xima a la u�a y a la matriz,

dando como resultado una atrofia total

de la u�a.

2 Lecho ungueal e hiponiquio:

A trav�s del plano ungueal pueden verse

en el lecho ungueal, p�pulas peque�as

y viol�ceas.

Sin embargo, si el proceso es extenso y

severo, la reacci�n inflamatoria produce

una separaci�n localizada del plato

ungueal (onicolisis), que puede llegar a

producir un completo desprendimiento

de la u�a.

En cualquier tipo de paciente puede

verse una hiperqueratosis subungueal.

En los pacientes de raza negra es com�n

observar una hiperpigmentaci�n

subungueal residual como respuesta

post-inflamatoria.

3 Pliegue ungueal:

Las lesiones que se producen en el

pliegue ungueal pr�xima y lateral son

V�ase la hiperqueratosis, hipergranulosis, inflamaci�n en dermis superior.

(Caso N� 1) Lesiones en todas las u�as de las manos, con destrucci�n casi

total de ellas.

id�nticas a las lesiones cut�neas t�picas

del Liquen plano y pueden ser tratadas

similarmente. Si las lesiones del

pliegue son severas pueden presentarse

los cambios anteriormente descritos

en los componentes de la u�a.

CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS DE

LIQUEN PLANO:

1 Hiperqueratosis.

2 Hipergranulosis.

3 Degeneraci�n de la capa basal con

incontinencia del pigmento mel�nico.

4 Banda de infiltrado inflamatorio

linfo-histiocitario.

TRATAMIENTO:

Las lesiones de la matriz requieren tratamiento

inmediato, que se basa en:

– Esteroides intralesionales: 3-3 mg/

cc �

– Esteroides sist�micos: 20 mg/Kg

peso/d�a por dos (2) semanas para

ni�os y 60 mg/d�a para adultos.

CASOS CLINICOS DE LIQUEN

PLANO DE LA U�A

Caso 1:

Paciente femenina de doce (12) a�os

de edad, quien presenta desde hace

seis (6) meses compromiso de las u�as

de los diez (10) dedos de las manos,

caracterizados por adelgazamiento de

�stas con p�rdida casi total de la

l�mina ungueal, formaci�n de pterygium

y esp�culas en el plato ungueal. No

hubo lesiones en piel, pelo y mucosas.

Se practic� biopsia ungueal, resultando

Liquen plano de la u�a.

Caso 2:

Paciente masculino de 34 a�os de

edad, quien presenta desde hace cuatro

(4) meses formaci�n de surcos longitudinales,

pterigium, coloraci�n amarillenta

de la l�mina ungueal, adelgazamiento

de la misma, en las diez (10)

u�as de ambas manos. No hubo lesiones

en piel ni mucosas.

Se practic� biopsia de la u�a, reportando

cambios histopatol�gicos compatibles

con Liquen plano de la u�a.

(Caso N� 2) Lesiones ungueales con

formaci�n de pterigium.

(Caso N� 2) Tendencia a formaci�n

de pterigium, estr�as y

longitudinales.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

40

LIQUEN PLANO DE LA U�A SIGNOS Y LUGAR DE ORIGEN

Lugar de Origen Complicaciones Signos Pron�stico

Matriz

Atrofia focal diminuta

de las partes pr�ximas a

la matriz, la cual reduce

de tama�o por este

motivo.

Surcos longitudinales

alternando con la capa

normal de la u�a.

Reversible si la complicaci�n

no es extensa.

Atrofia severa y difusa

de la matriz, reduciendo

el tama�o.

Adelgazamiento uniforme

de la capa de la u�a. Puede ser permanente.

Destrucci�n focal severa

de la matriz.

Pterygium: P�rdida de la

peque�a �rea de la capa

de la u�a con su

epidermis pr�xima adherente

a la epidermis del

lecho.

Permanente.

Destrucci�n severa total

de la matriz.

Reacci�n inflamatoria

severa dando como resultado

una atrofia total

de la u�a.

Permanente.

Lecho de la U�a Peque�as papulas rojas

en el lecho ungueal.

Papulas violaceas en el

lecho, las cuales se ven a

trav�s del plato.

Variable, reversible.

Lecho completo de la

u�a.

Hiperqueratosis subun

gueal. Hiperpigmentaci�n

subungueal. Onicolisis.

Variable, reversible.

Tendencia a formaci�n de pterigium y a destrucci�n de las u�as.

Caso 3:

Paciente femenina de veinticinco (25)

a�os de edad, quien presenta desde

hace tres (3) meses adelgazamiento de

la l�mina ungueal con p�rdida casi total

de la misma en algunas unas de las

manos, as� como surcos longitudinales

en tres (3) u�as de la mano sin antecedentes

de traumatismos. No hubo lesiones

en piel ni mucosas.

Se practic� biopsia ungueal resultando

cambios histopatol�gicos compatibles

con Liquen plano.

COMENTARIOS:

Se presentan tres (3) casos de Liquen

plano de la u�a, con cambios histopatol�gicos

caracter�sticos de esta enfermedad.

Por presentar el Liquen plano

de fa u�a cambios cl�nicos irreversibles

ante la ausencia de tratamiento precoz.

Se hace necesario realizar biopsias

tempranas de la u�a, para establecer el

diagn�stico exacto e iniciar el tratamiento

esteroideo. De esta manera

prevenir las secuelas de deformaci�n y

atrofia.

La terapia t�pica ha demostrado hasta

ahora ser innecesaria por sus escasos o

nulos efectos positivos. Es por eso que la

discusi�n terap�utica actual se centra en

el uso de corticoesteroides sist�micos o

intralesionales.

BIBLIOGRAFIA

1 Burgoon, C.F., Kostrzewa, R.M.: Lichen

planus limited to the nails. Arch. Derm.

100: 371, 1969.

2 Ronchese, F.: Nail in lichen planus. Arch. Derm.

91:347-350, 1965.

3 Samman, P.C.: The nails in lichen planus. Brit

J. Derm. 73:288-292, 1961.

4 Zaias, N.: The nails in health and diseases.

Spectrum Publications, Inc. 1980, Cap. 10.

5 Zaias, N.: The nails in lichen planus. Arch. Derm.

101:264-271, 1970.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

41

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 23 comentarios
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Micetoma podálico

 

 

Micetoma podálico

por actinomadurae

Reporte de 4 casos

RESUMEN: Se describen 4 casos de micetoma con localización podálica producidos

por Actinomadurae madurae en pacientes provenientes de los estados Miranda y

Falcón. Clínicamente presentan aumento de volumen, deformidad, fístulas con expulsión

de granos blanco amarillentos e invasión ósea. El estudioznicológico demostró granos

de contorno cartográfico y presencia de clavas. En los cultivos crecieron colonias

características del Actinomadurae madurae. Se hace una revisión de la epidemiología,

clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

SUMMARY: Four cases of mycetoma by Actinomadurae madurae from the Venezuelan

states of Miranda and Falcon are described. The lesions, large in size and irregular

in shapes were characterized by the formation of fistolous tracts discharging

seropurulent exudate containing white-yellowish granules and invasion through bones.

The mycological examination revealed granules with a cartographic contour and the

presence os stripes. The colonies obtained were characteristic of A.madurae. This study

also reviews the epidemiology, clinical aspects, diagnosis and treatment of the

disease.

INTRODUCCION

El micetoma es una enfermedad crónica

de la piel y del tejido subcutáneo, indolora,

producida por hongos y actinomicetos

que forman granos en los tejidos

infectados, con frecuente invasión

a estructuras subyacentes en especial

fascia muscular y hueso(1).

Los agentes causales se desarrollan en

climas tropicales caracterizados por

precipitaciones pluviales anuales de 50

a 100 mm, pudiendo alcanzar hasta

2.000 mm; altitudes que oscilan entre 0

y 1.000 mts, con temperatura media por

encima de 249 C(2,3).

El grupo más afectado son agricultores

(60%), predominando el sexo masculino

(85%) en edad media de la vida;

siendo los países más afectados en

América: México, Argentina y Venezuela,

donde son endémicos(35)

Venezuela, país situado en la zona intertropical

al norte de la América del

Sur, entre el Ecuador y el Trópico de

Cáncer, presenta gran variabilidad de

climas, lo que ha permitido que se encuentren

casi todos los agentes de micetomaconocidos

hastaahora(6). Siendo

la Nocardia brasiliensis y el Actinomadurae

madurae como actinomicetos

y la Madurella grisea como eumiceto

los agentes más frecuentes.

La mayoría de los casos en Venezuela

son provenientes de los estados Lara y

Miranda, así como también, Falcón,

Portuguesa, Aragua, Yaracuy(3).

En general, la clínica del micetoma se

caracteriza por deformidad del área

afectada, fístulas y drenaje de granos,

tríade clínica considerada diagnóstica.

Las lesiones producidas por especies

del género Actinomiceto, entre éstos el

Actinomadurae madurae, tienden a invadir

todo el pie, sobre todo la planta,

volumen del pie izquierdo.

Al examen físico, se observa deformidad

en dorso y planta del pie, con lesiones

papulonodulares, no dolorosas,

sangrantes, sin drenaje espontáneo de

granos. (Fig. 1).

Fig. 1: Deformidad del pie izquierdo (dorso y planta). Lesiones papulo nodulares.

ES

En los cortes histológicos teñidos con

hematoxilina-eosinal (H-E) los granos de A.

madurae son grandes, multilobulados,

con periferia cartográfica observándose

los filamentos actinomicéticos teñidos

fuertemente de violeta por la hemateina

hacia la periferia del grano, mientras

que, en el centro está ligeramente

teñido, con franjas largas y bifurcadas

color rosa por la eosina( studio radiológico

e aprecian imágenes radiotransparentes

a nivel de quinto metatarsiano y falanges

del primer dedo.

Estudio mícológico

Por incisión de los nódulos con bisturí se

obtienen granos de color crema de 2

a 3 mm de diámetro, de consistencia

blanda. Microscópicamente se ven formados

por filamentos, que hacia la periferia

del grano toman una forma cartográfica.

Cultivo

Los granos se siembran en medio de

Sabouraud-dextrosa-agar y CCIA, a

rara vez tiene localización extrapodálica,

producen más fibrosis y por tanto más

aumento de volumen, más dureza y

menos fístulas. La tendencia a invadir

tejido óseo es menor(5). La invasión ósea

se caracteriza por imágenes destructivas

tales como osteolisis y geodas, e

imágenes condensantes como periostitis

y osteitis condensante (1,3).

La morfología de los granos del A. madurae

es considerada característica, lo

que facilita su reconocimiento. Macroscópicamente

son granos de 2 a 3

mm, de color blanco o amarillentos, de

consistencia blanda. Al examen microscópico

presentan un contorno cartográfico

y presencia de clavas que forman

un fleco alrededor del grano.

5). Otras

coloraciones para visualizar los

filamentos son la reacción del ácido

periódico de Schiff o coloración de

PAS, el Gram y la coloración de plata

metenamina o coloración de Groccot.

Para mejor visualización de los granos se

pueden fijar en formo) al 10% se

centrifuga y el sedimento se incluye en

bloques de parafina procesándose como

una biopsia(3).

El cultivo micológico es difícil, pudiéndose

emplear el medio de Sabourauddextrosa-

agar y el de cerebro-corazóninfusión-

agar(CCIA), obteniéndose a

temperatura ambiente, colonias rojas y a

37°C colonias blancas, de aspecto

céreo, poco elevadas, plegadas, mamelonadas,

las cuales al microscopio presentan

filamentos microsifonados de 0,5

de diámetro(5).

Casos Clínicos

Nº 1 : S.A. de 44 años, nacido y residenciado

en Tucacas (Estado Falcón), con

antecedentes de frecuentar zonas xerófilas

del Estado, consulta por presentar desde

hace 6 años aumento de

Fig. 2: Grano de A. madurae expulsándose a través de la escamocostra

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

12

temperatura ambiente y a 37°C, observándose

a los 22 días de cultivo una

colonia de color crema, de, superficie

cerebriforme, que toma un color rojo a

temperatura ambiente y que persiste

con color crema a 37°C.

Estudio histológico

En cortes coloreados con H-E se observa

un epitelio ulcerado por donde se

expulsan granos de color intensamente

violeta, grandes, multilobulados, con

presencia de clavas basofílicas en la

periferia, rodeados por una sustancia

amorfa discretamente eosinofílica. Los

granos se tiñen con la coloración de

PAS y Groccot. (Fig. 2, 3, 4).

Recibe tratamiento a base de

Fig. 3: Grano de A. madurae multilobulado e infiltrado polimorfo

alrededor

Fig. 4: Grano de A. madurae, con

clavas basofílicas en la periferia.

Aumento de 160 x

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

13

Fig. 5: Deformidad del ?

inferior de la pierna y pie

derecho, lesiones papulo

nodulares y fístulas.

trimetoprin-sulfametoxazole a razón de

1.600 mg al día con reducción del volumen

del pie y disminución del número

y tamaño de las lesiones papulonodulares

a los 6 meses de tratamiento.

El paciente falleció a los 8 meses de

observación por infarto del miocardio.

N° 2: E.C. de 82 años, natural y procedente

del Estado Miranda, agricultor,

consulta por presentar desde hace 40

años deformidad del pie derecho.

Al examen físico, se observa aumento

de volumen del pie y del tercio inferior

de la pierna, de consistencia dura a la

palpación, con fístulas y drenaje de

granos. (Fig. 5)

Estudio radiológico

Se aprecian alteraciones óseas tipo osteoperiostitis

en los tres primeros metatarsianos

y geodas en primera falange

de dichos dedos. (Fig. 6)

Estudio micológico

Se obtienen granos de consistencia

blanda, blancos, color crema, de 2 a 3

mm de diámetro.

Estudio histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Al paciente hace 10 años le fue diagnosticado

un micetoma de doble etiología:

A. madurae y una nueva especie

del género Pyrenochaeta(6), no recibiendo

tratamiento en esa oportunidad.

Actualmente recibe trimetoprin sulfametoxazole

a razón de 1.600 mg al día,

con leve mejoría clínica al cabo de 2

meses de tratamiento.

N°3: S.C. de 38 años, femenina, natural

y procedente del área rural del Estado

Miranda, con enfermedad de 10 años

de evolución que se inicia con una

tumoración pequeña en la planta del pie

derecho, de crecimiento progresivo con

trayectos fistulosos y expulsión de

granos. Hace 10 años el estudio histológico

y micológico reportó micetoma,

sin evidencia radiológica para ese momento,

de lesión ósea. Recibió tratamiento

a base de sulfametoxipiridacina

1 gr al día por un mes, regresando a la

consulta 10 años después.

Fig. 6: Imágenes

de osteoperiostitis

y geodas a nivel

de falanges del

primer dedo

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

14

Fig. 7: Aumento de volumen y presencia de nódulos en dorso del pie derecho.

Al examen físico, se observa aumento

de volumen del pie derecho, de consistencia

dura, con numerosos nódulos y

pápulas en planta y dorso, algunos

ulcerados, con trayectos fistulosos.

(Fig. 7).

Estudio radiológico

Se observan lesiones destructivas de

los huesos del tarso, diáfisis y cabeza

de los últimos cuatro metatarsianos y

base de las primeras falanges. Periostitis

moderada en la epífis distal de la tibia

derecha.

Estudio mícológico

e histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Recibió tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razón de 800 mg

al día, observándose a los 2 meses de

tratamiento discreta disminución de los

diámetros del pie, manteniéndose la

deformidad con fibrosis y la extensa

destrucción ósea.

N°4: F.O. de 48 años, masculino, procedente

del Estado Falcón, consulta por

presentar aumento de volumen del pie

izquierdo de 1 año de evolución.

Al examen físico se observa deformidad

en dorso del pie, signos de flogosis,

múltiples fístulas y expulsión de

abundante material seroso con granos

blancos.

Estudio radiológico

Se aprecian estructuras óseas y espacios

articulares normales.

Estudio mícológico

e histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Recibe tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razón de

1.600 mg al día desde hace dos meses,

desapareciendo los signos de flogosis y

la actividad de las fístulas.

COMENTARIOS

El hallazgo del mismo agente etiológico

en los 4 pacientes y por nuestras

observaciones en los últimos años,

consideramos que el A. madure pasa a

ser el primer agente causal de micetoma

en el país.

En Venezuela las condiciones climatológicas

hacen del micetoma una patología

endémica, cuyas verdaderas dimensiones

no son conocidas ya que no

existen hasta la fecha estudios epidemiológicos

a escala nacional que permitan

conocer la magnitud del problema(

7,8).

La frecuente invasión ósea encontrada

en nuestros pacientes guarda relación

con el largo período de evolución de la

enfermedad antes de que sea diagnosticada.

El sulfisoxazole y sulfametoxazole-trimetoprin

son’ las drogas de elección en

el tratamiento de la actinomicosis producida

por A. madurae(9). Cuando existe

contraindicación para el uso de las

sulfamidas o no ocurra respuesta favorable

a la droga se puede emplear eritromicina,

gentamicina o vibramicina (10).

La anfotericina B y el 5 fluoracilo no

tienen efecto inhibitorio sobre las

especies de Actinomadurae por ser antimicóticos

y no antibacterianos(8).

En la patogénesis y resistencia del

huésped a los actinomicetos, se ha

postulado que son las células B, factores

humorales, fagocitos, polimorfonucleares

los que parecen ser predominantes en la

respuesta del huésped a

los actinomicetos(11,12).

BIBLIOGRAFIA

1. Magana, M.: Mycetoma. Int. J. Dermatol.

23:221-236, 1984

2. Mariat, F.: Sur la distribution geographique

et la repartition des agents de

Mycetomes. Bulletin de la Societe de

Pathologie exotique. 56:35-45, 1963.

3. Albornoz, M.: Micetomas. Lecciones

de micología médica. Rev. 77-88,

1979.

4. Convit, J; Borelli, D; Albornoz, R; Rodríguez

G.; Hómez, J.: Micetoma, cromomicosis,

esporotricosis y enfermedad

de Jorge Lobo. Mycopathologia et

Mycologia applicata. 35:395-407,

1971.

5. Lavalle, P.: Micetomas por streptomices

en América. Dermatología Ibero

Americana. 3:379-389, 1972.

6. Albornoz, M; Rodríguez, G.; Urdaneta,

D.: Micetomas de localización poda)

de etiología doble. Sabouraudia.

15:187193; 1977.

7. Vargas, H.: La problemática de las micosis

profundas localizadas. Cien.

Tecnol. Venez. 2:81-85, 1985.

8. Barroeta, S.: Micetomas. Cien.

Tecnol. Venez. 2:101-107, 1985.

9. Carrol, G; Brown, J.; Haley, L.A.: Method

for determining in vitro drug suscertibilities

of some nocardiae and actinomadurae.

Am.J. Clin.Pathol.

68:279-283, 1977.

10. El Sheikh Mahgoub.: Treatment of actinomycetoma

with sulphamethozazole

plus trimethoprim. Am.J.Trop.Med.

Hyg. 21: 332-335, 1972.

11. Engel, D.;Clagett, J.; Page, R.; Williams,

B.: Mitogenic activity of Actinomyces

viscosus. Effects on murine

B and T lymphocytes and partial characxterization.

J. Inmunol. 118: 1.467-

1.471, 1977.

12. Engel, D.; Van Epps, D.; Clagett, J.:

In vivo and in vitro studies on

possible pathogenic mechanisms of

Actinomyces viscosus. Infect. Immun.

14:554584, 1976.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

15

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 1 comentario
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ITRACONAZOL

 

 

 


ITRACONAZOL: ENSAYO TERAPEUTICO

EN MICOSIS PROFUNDAS

Y LEISHMANIASIS


Rodríguez, H. Orihuela, R.

Albornoz, M. Pérez, M.

Borelli, D. Prado, A.

Gohiman, [vi. Rondón, A.

Marcano, C. Yegres, F.

Medina, E. Yegres, N.

Autor principal: Dra. H. Rodríguez

RESUMEN Hemos administrado per os este imidazólico (Janssen R 51 211) a 2 pacientes con esporotricosis, 10 con paracoccidioi-dosis, 3 con micetomas, 14 con cromomicosis, 5 con leishmaniasis. Los controles clínicos y de laboratorio mostraron tolerancia completó, ausencia de efectos colaterales, actividad satisfactoria en paracoccidioidosis, esporotricosis y cromomicosis por Cladosporium carrionii; actividad alentadora en un micetoma por Madurella grísea y en algunos casos de leishmaniasis, incluyendo uno por Leishmania mexicana pifanoi. La dosis diaria empleada ha sido de 50 mg. en paracoccidioidosis, 200 ó 400 mg. en cromomicosis, 200 en micetomas, esporotricosis y leishmaniasis.


INTRODUCCION

Prosiguiendo los estudios clínicos con derivados imida-zólicos informamos en esta oportunidad el ensayo de la nueva droga de Janssen R 51 211, itraconazol, administrada por vía oral.

El itraconazol, desde el punto de vista químico, es una molécula lipofílica que pertenece al grupo de drogas tria-zólicas. Demuestra actividad antifúngica in vitro y en modelos de animales contra una gran variedad de hongos, incluyendo: Candida, dermatofitos, Pityrosporum, AspergiIlus, Cryptococcus, Sporothrix, Cladosporium, etc. El me-canismo de acción es similar al de otros azotes antifúngicos: tiene gran efecto selectivo sobre el citrocromo p 450

y consecuencialmente altera la síntesis de esteroles de la membrana fúngica conduciendo a la muerte celular.

Estudios farmacoquinéticos en hombres y animales han comprobado la afinidad del itraconazol por los tejidos, en los cuales alcanza niveles altos, superiores a los proporcionados por el ketoconazol.

La síntesis hormonal (especialmente la de la testosterona) no parece alterarse aun con altas dosis de la droga.

Estudios en animales revelan buena absorción del pro-ducto administrado por vía oral, encontrándose niveles picos dos a cuatro horas después de la ingestión. La vida media es de seis a 13 horas. Altas concentraciones de la droga son demostrables en el hígado, páncreas, adrenales y ri-

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 121


ñón; niveles importantes en pulmón, piel y bazo; bajas concentraciones en el cerebro.

En voluntarios humanos la administración de una sola dosis de 200 mg. produce concentraciones máximas en sangre y tejidos seis a siete horas después de la toma. También en humanos, el itraconazol parece tener una mayor afinidad por los tejidos que el ketoconazol.

Se elimina por las heces en un 85.7 por ciento; y por la orina, en un 5.7 por ciento.

La rifampicina reduce dramáticamente los niveles plas-máticos de itraconazol.

Se recomienda dar la droga durante o después de una comida para obtener la máxima absorción.

Se han descrito efectos colaterales menores, incluyendo entre otros: cefalea, mareos, náuseas, pirosis, dispepsia, diarrea y vómitos. En un estudio con 800 pacientes, sólo 16 (20/o) presentaron alguno de los efectos señalados.

En dermatología, el itraconazol ha comprobado su efi-cacia en una variedad amplia de micosis superficiales y profundas: pitiriasis versicolor, dermatofitosis, incluyen-do onicomicosis, esporotricosis, cromomicosis, paracocci-dioidosis e histoplasmosis, han respondido favorablemente. Casos de aspergilosis también han sido tratados satis-factoriamente.

Las bondades farmacológicas y los antecedentes de su eficacia anteriormente señalados, nos motivaron a com-probar el valor terapéutico del itraconazol en una serie de enfermedades infecciosas frecuentes en nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS

1. PACIENTES. El presente estudio comprende el tra-tamiento con itraconazol de 34 pacientes, cuyas patologías se especifican a continuación: 2 con esporotricosis, 10 con paracoccidioidosis, 3 con micetomas, 14 con cromomicosis y 5 con leishmaniasis cutánea.

Cada paciente fue evaluado de acuerdo con la metodo-logía siguiente:

  1. a) elaboración de la historia clínica.
  2. b) exámenes de laboratorio generales: Rx de tórax, he-matología, pruebas funcionales hepáticas y renales, química sanguínea y electrolitos, examen de orina.
  3. c) exámenes de laboratorio específicos: micológico, para-sitológico.
  4.  

  5. No se aceptaron mujeres embarazadas. Se avisaron las mujeres en edad fértil.
  6.  

     

  7. Las pruebas especificadas en los apartes b) y c) fueron efectuadas antes, durante y después del tratamiento con la droga.
  8.  

     

  9. 2. MEDICAMENTO Y ESQUEMA TERAPEUTICO. Itraconazol, cápsulas de 50 mg. para uso oral; en la mayo-ría de los pacientes se administró una dosis diaria con el desayuno, la cual varió entre 50 y 400 mg. La duración del tratamiento en cada paciente dependió de la evolución clínica y microbiológica. 

2.1. Esporotricosis: Un adolescente de 17 años con la forma linfangíticá de la enfermedad (ulceraciones muy su-purativas a lo largo del miembro superior derecho) y una mujer de 66 años, con extensas ulceraciones en antebrazo derecho. El esquema utilizado fue 200 ‘mg. diarios por 45 días en el primer paciente y durante cuatro meses y una semana, en el segundo.

2.2. Paracoccidioidosis: Siete hombres y tres mujeres con edades entre 27 y 72 años (promedio: 51). Dos pa-cientes presentaban lesiones en mucosa oral solamente. Otro paciente tenía lesión sobre piel y mucosa labial y au-mento de tamaño de las glándulas submaxilares. Un pa-ciente con localizaciones cutáneas y pulmonares, a los me-ses de tratamiento le sobreviene obstrucción del tercio su-perior del esófago. Tres pacientes con asientos orofaríngeos y pulmonares de la infección. A uno de estos pacientes se le practicó enucleación del ojo derecho por panoftalmía destructiva causada por el hongo y a los meses de tratamiento con la droga presenta obstrucción laríngea. Un paciente con la forma diseminada de la enfermedad (lesiones cutáneas, mucosa oral, hígado, bazo y adenome-galias generalizadas). De los dos pacientes restantes, uno tenía lesiones pulmonares y el otro rectocolitis.

Estos pacientes fueron tratados con 50 mg. diarios; es-tableciéndose en 1 año el tiempo mínimo de tratamiento.

2.3. Micetomas: Dos mujeres y un hombre, de 34, 45 y 68 años respectivamente. Los agentes causales fueron: Ac-tinomadura madurae en el primer caso, Madurella grisea en el segundo y Pseudochaetosphaeronema larense en el restante. La posología empleada fue 200 mg. diarios du-rante un período variable que se informará más adelante. La tolerancia fue excelente. 2.4. Cromomicosis: 11 hombres y 3 mujeres. Rango etario entre 13 y 74 años (promedio: 46.9). Nueve casos causados por Cladosporium carrionii y cinco por Fonse-caea pedrosoi. El tamaño de las lesiones varió desde pocos centímetros de diámetro en tres pacientes hasta extensas placas a lo largo de toda una extremidad o múltiples localizaciones en los 11 pacientes restantes. En un paciente, sobre una lesión de cromomicosis se había desarrollado un carcinoma espinocelular.

Los esquemas usados fueron: 100 mg. en un paciente de 13 años de edad; 200 mg. en seis pacientes y 400 mg. en siete.

La evolución clínica y micológica orientó la conducta en cada caso. En los casos curados el tratamiento se prosiguió durante otro tiempo igual o mayor al requerido para la completa estabilización clínica y negativización micológica. En caso de respuesta disociada con mejoría clínica, pero persistencia del hongo, el tratamiento se mantiene entre 3 y 7 meses al término de los cuales se suspende y se recurre a otra modalidad terapéutica.

La duración del tratamiento osciló entre 40 días y 7 meses, con una tolerancia excelente.

2.5. Leishmaniasis cutánea: Dos hombres y tres muje-res con edades entre 21 y 64 años (promedio: 45). A una de las pacientes se le comprobó el diagnóstico de leishma-niasis difusa anérgica (abundantes parásitos en los frotis,

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 122


múltiples nódulos diseminados, leishmanina negativa).

Se indicó 200 mg. diarios por un tiempo que varió de acuerdo con la respuesta clínico-parasitológica. Dos pa-cientes se trataron durante 15 días; otro paciente durante 5 semanas; el cuarto durante dos meses y el restante lleva actualmente 3 meses de tratamiento.

RESULTADOS

En los pacientes con esporotricosis la mejoría clínica se aprecia a los pocos días de iniciado el tratamiento y prosi-gue en forma rápida hasta la total resolución de las lesio-nes. Igualmente excelente fue la tolerancia a la droga.

De igual manera, los pacientes con paracoccidioidosis acusan mejoría objetiva y subjetiva a los pocos días de es-tar recibiendo el itraconazol, apreciándose la cicatrización de las lesiones cutáneo-mucosas entre la segunda y tercera semanas. No se apreciaron efectos indeseables de la droga.

Hasta este momento sólo tres de los 10 pacientes con esta micosis han completado el año de tratamiento. Otra paciente recayó a los 5 meses de haber suspendido el trata-miento de 4 meses de duración.

El paciente con micetoma por Actinomadura maóurae recibió la droga durante 84 días sin que se evidenciara me-joría alguna.

El micetoma por Pseudochaetosphaeronema larense cumplió cuatro meses y medio de tratamiento; el paciente manifestó mejoría subjetiva, pero las fístulas permanecían abiertas y los cultivos positivos. El paciente con micetoma por Madurella grisea continúa bajo tratamiento; hasta ahora ha cumplido 16 meses de terapia. Se ha observado evidente mejoría: disminución del tamaño del pie, reabsorción de los nódulos y cierre de las fístulas y abolición del dolor.

Todos los casos de cromomicosis por CI. carrionii cu-raron y 7 de ellos se han mantenido libres de lesiones en el post-tratamiento que en algunos pacientes ya ha superado el año. Dos pacientes presentaron recaída a los 2 meses de haber completado el tratamiento original. En uno de estos pacientes las lesiones se resolvieron con un nuevo curso te-rapéutico de 400 mg/día durante dos meses; la curación se ha mantenido durante los 8 meses subsiguientes al término de este segundo ciclo. El otro paciente no acudió a los

controles fijados: llevaba 3 puntos activos en su amplia ci-catriz.

De los casos producidos por Fonsecaea pedrosoi, uno curó con la administración de 400 mg/día durante seis meses y medio. En los restantes pacientes se observó mejoría clínica variable pero el hongo persistía en las lesiones, razón por la cual se descontinúa el ensayo y se recurre a otro procedimiento terapéutico.

De los pacientes con leishmaniasis, uno curó con 5 se-manas de tratamiento, a dos se descontinuó el ensayo por ausencia de respuesta favorable y a los 2 restantes, inclu-yendo el de leishmaniasis difusa anérgica, se les ha notado mejoría y aún siguen bajo fuerte tratamiento.

COMENTARIOS

El itraconazol se mostró medicamento activo contra varias especies de hongos, muy bien tolerado por los pacientes, sin mostrar efectos colaterales ni alteraciones significativas de los exámenes de laboratorio realizados.

En los casos de esporotricosis mostró su eficacia con la curación de los 2 casos. Tal vez podría considerarse esta droga como una alternativa en el tratamiento, aunque dos no son suficiente casuística.

En paracoccidioidosis también mostró su eficacia, a do-sis relativamente baja, 50 mg. Tenemos la impresión de que a estas dosis es al menos tan eficaz como el ketoconazol a la dosis de 200 mg., sin la preocupación por la inhibición de la testosterona y amenaza al hígado.

En cromomicosis, curó todos los casos por Cladosporium carrionii. Aunque tuvimos dos recaídas, creemos que fueron debidas al tiempo insuficiente de tratamiento.

Los resultados no fueron tan satisfactorios en cromo-micosis por Fonsecaea pedrosoi, micetomas y leishmaniasis. Sin embargo, creemos que el ensayo en micetomas por Madurella grisea y Leishmaniasis debe continuarse.

BIBLIOGRAFIA

  1. 1. Itraconazole. Basic Medical Information Brochure. Janssen Pharmaceutica. Fourth Edition, May, 1985.
  2. 2. Borelli, D., Rodríguez, H., Prado, A.., Marcano, C.- Ensayo clínico del R 51 211 Janssen, Itraconazol. Informe preliminar. Bol. Micol. Chile, 2: 67-72, 1984.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 2 comentarios
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Bases de datos

 


EMPLEO DE BASES

DE DATOS BIBLIOGRAFICOS EN

LA INVESTIGACION DERMATOLOGICA


Antolín Partidas S. y Antonio Rondón Lugo


FUNDAMENTO

Desde el momento en que se pre-sentó en nuestro país, el problema del dólar, se tradujo inmediatamente en la dificultad para mantener las suscripcio-nes a revistas extranjeras y mantener así la actualización en dermatología.

El costo de las suscripciones a revistas extranjeras se multiplicó varias veces, además de la dificultad para conseguir los dólares y las pérdidas más frecuentes de los números de las revistas que llegan a nuestro país.

Por lo tanto, es justificable buscar una alternativa para no perder la actua-lización.

BASES DE DATOS INTERNACIONALES

Afortunadamente, un equipo multi-disciplinario, localizado en el estado de California, se dedica a recopilar casi to-da la información médica escrita, pu-blicada en la literatura mundial.

Una de estas bases de datos, Medli-ne, está suscrita a 3.500 revistas médi-cas de 70 países, sin ser ésta la única base de datos.

Toda la información relacionada con medicina que va apareciendo publicada en medio escrito, revistas espe-cializadas y no especializadas, prensa, congresos médicos, grants, etc.

Esa información va siendo archiva-da en la base -de datos, donde está disponible para su consulta inmediata en cualquier momento y desde cualquier parte del mundo.

EQUIPO NECESARIO

Para consultar esas bases de datos, requerimos del siguiente equipo:

a. Computador personal. b. Impresora. c. Modem. d. Teléfono.


e. Suscribirse a la base de datos.

Computador Personal: se puede emplear cualquier computador personal, de cualquier marca o tamaño. Preferiblemente que tenga unidad de diskettes y un programa de comunicaciones simple.

Impresora: lógicamente, una impre-sora, ya que toda la información la re-cibiremos por escrito, en nuestra propia impresora. Sin embargo, la información se puede diferir para imprimir posteriormente en otro momento.

Modem: éste es un accesorio de ba-jo precio, el cual permite que la infor-mación que pidamos y vaya a ser reci-bida sea posible transmitir por vía tele-fónica. Su nombre proviene de MOdu-lador/DEModulador, y existe en varias velocidades de transmisión de 30 letras por segundo hasta de 120 letras por se-gundo. Aunque existen modem más rá-pidos, sólo nos interesa, desde el punto de vista práctico, alguna de estas dos velocidades. El modem de 120 letras por segundo (1200 baudios) es cuatro veces más rápido que el modem de 30 letras por segundo (300 baudios). También el modem de 1200 es más costoso que el modem de 300.

Teléfono: éste es el medio de comu-nicaciones que empleamos para estas bases de datos.

Suscripción: finalmente debemos estar suscritos a estos sistemas de base de datos. No se cobra por la suscripción sino por el tiempo de uso. Sin embargo existen bases de datos operadas por hospitales y médicos particulares que no cobran nada por su uso. Son las denominadas RBBS (Remote Bulletin Board System).

¿CUANTO CUESTA?

Depende del tiempo de uso, pero realmente es económico teniendo en cuenta lo valioso de la información. Tomemos por ejemplo la base de datos


Medline durante 15 minutos:

Medline U.S.

$ 35.00/Hora

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Teléfono

1.00/Minuto

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Red U.S.A.

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25.75

Esto equivale a recibir aproximada-mente 108000 caracteres, equivalente a su vez a unas 17 páginas escritas de información muy seleccionada.

Si preguntamos por ejemplo: Selec-cione todos los trabajos de dermatitis atópica publicados entre 1982 y 1986 en pacientes de raza negra y que hayan recibido penicilina o shampoo a base de selenio.

El sistema consultará en todas las publicaciones a la cual está suscrito donde aparezcan artículos referentes a la consulta, y seguidamente aparecerá en la computadora el total de artículos que cumplen esa condición. Seguida-mente tenemos la opción a recibir en nuestra computadora los resúmenes hasta de 250 palabras de esos trabajos o las citas bibliográficas correspondien-tes.

La ventaja de estos sistemas se resume así:

1. Sólo se busca lo que se necesita.

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En el caso de consultas a base de datos públicos, sólo debemos pagar nuestra comunicación telefónica inter-nacional con los Estados Unidos en la cuenta personal.

CONCLUSIONES

Presentamos ante Uds. la posibili-dad de otros medios de consulta bi-bliográfica para no entrar en la etapa de la desinformación médica por el problema cambiario.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 97

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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Alopecias

Alopecias Parte de un simposio en 1985

ALOPECIAS
Dr. Antonio José Rondón Lugo
RESUMEN Ante un caso de alopecia o pérdida de cabello se debe pensar en:
Niños: Alopecia de corta evolución:
a) Tina (hay descamación)
b) Alopecia Areata

c) Tricotilornanía
En b y c no hay descamación ni alteración del cuero cabelludo, tan solo que se hayan aplicado medicamentos.
De larga evolución: alopecias congénitas.
Jóvenes: (14-21 años)
Alopecia areata
Tricotilomanía
Tinas
Sífilis
Patrón de Alopecia

Alopecias traumáticas
Endocrinopatías
Adultos: (más de 21 años) Patrón de Alopecia Defluvium Telógeno Sífilis Endocrinopatías
Conducta ante un paciente con alopecia. 1) Interrogatorio:
a) Forma de comienzo: Brusca, Gradual.
b) Evolución: por brotes, estacionaria, progresiva.
c) Síntomas: asintomática, prurito, ardor.
d) Tratamientos anteriores: resultados.
e) Historia familiar: familiares hombres, familiares mujeres.

f) Ingestión de medicamentos: hasta un año previo. (Insistir en hormonas, sedantes, antimetabolitos, anticoagulantes).
g) Antecedentes de enfermedades hasta un (1) año antes. Par tos. Febriles.
h) Antecedentes: investigaciones radiológicas.
i) Tintes y tratamientos al pelo.
j) Investigar sobre peinados. Uso de objetos en el cabello.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
185
2) Examen Físico:
2.1. Descripción de la alopecia:

Localización. Tamaño.
Forma.
Estado de la piel:
– Lisa.
– Descamación.
– Eritema.
– Atrófica.
– Saliente.
– Tumoral.

– Escoriaciones.
– Pigmentada.
– Hipocrómica. 2.2. Síntomas generales. Examen físico general.
3) Exámenes de Laboratorio:
Hematología: hemoglobina, hematocrito, sedimentación, hemogra- ma .
VDRL. Urea creatinina. Proteínas totales. Complemento, in-munoelectroforesis.
Células LE, Anticuerpos antinucleares.
Hierro Sérico.
Estudio Micológico: Directo. Cultivo.

Estudio Bacteriológico: Directo. Cultivo.
Estudio Endocrinológico: (T3 — T4). Estradiol._Testosterona, etc.
4) Estudio del pelo:
a) Luz de Wood. Principalmente cuando hay descamación; ya que en casos de tiña producidas por M. canis y M. audovinni, se produce fluorescencia verde.
b) Microscópico. Luz óptica, se estudia la forma y las alternaciones del pelo.
-Tricograma: estudio de la fase en que se encuentra el pelo; se realiza un porcentaje.
Luz polarizada.
Microscopia electrónica.
c) Estudio químico.

d) Biopsia. Coloración con Hematoxilina-Eosina.
Coloraciones especiales.
Es un procedimiento que se hace en casos especiales, donde no se haya aclarado en diagnóstico, debe hacerse siguiendo la inclinación o dirección del pelo. Es útil en caso de alopecias cicatrizadas o tumorales.
Los exámenes complementarios se realizan siguiendo una metodología diagnóstica, guiándose por la clínica y por los resultados de los primeros exámenes hechos.
INTRODUCCION
El pelo hace su aparición rudimentaria al final del segundo mes, comienza por las cejas y la frente.
Existe en el adulto un promedio de 500.000 pelos; cada pelo está ubicado en un folículo piloso. En el cuero cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo nor-
mal consta de médula, corteza, vainas y en la parte inferior, en el bulbo, están localizadas las células germinales de la matriz.
El color del pelo obedece a pigmentos derivados de la tirosina y del triptófano.

El pelo crece a razón de 0.37 mm. diariamente. Sigue
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
186
un curso natural de tres fases. La primera o ANAGENO es la de crecimiento, activa, dura de 3-4 años (en el cuero ca-belludo) luego viene un período de reposo, quiescente, CATAGENO de 3-4 meses y luego se cae, es el TELOGE-NO.
Los estudios realizados muestran independencia en el ciclo de cada pelo, mostrando un sinnúmero de mosaicos con probabilidades diferentes.
Se calcula un promedio de pelos de las distintas fases, de la siguiente forma:
ANAGENO ……………………….85%
CATAGENO ……………………..10%
TE LOGE NO ……………………13%

Aún no ha sido aclarado el mecanismo del ciclo del pe-lo, pero todos los estudios realizados hablan a favor de una influencia hormonal; se pierden aproximadamente 70 pelos diarios en el cuero cabelludo, los que luego son recu-perados.
Hay varios tipos de pelo: el largo, el fino y corto; el vello de más o menos 2 cm. y el peló terminal.
Hay factores fisiológicos que como la edad, el sexo y la herencia, influyen en el crecimiento y distribución del pe-lo.
DEFINICION
Alopecia significa caída del cabello, sin embargo, desde el punto de vista clínico se interpreta como falta de pelo.
CLASIFICACION
Hemos elaborado la siguiente clasificación:
I. CONGENITAS:
Estudiaremos con detalle sólo dos:

1) Alteraciones del tallo.
2) Patrón de alopecia.
II. ADQUIRIDAS:
1) Traumáticas.
2) Psicosomáticas.
a) Tricotilomanía.
b) Alopecia areata.
3) Infecciosas.
a) Micótica.

b) Bacteriana.
c) Treponematosis.
4) Tóxicas.
5) Endocrinológicas.
6) Colagenosis.
7) Tumores.
8) Misceláneas.
a) Defluvium Telógeno.
b) Pérdida difusa del cabello.

c) Alopecia cicatrizal.
d) Alopecia posterior a proceso inflamatorio.
e) Disproteinemias.
f) Anemias.
g) Liquen Plano.
h) Alopecia Parvimaculata.
i) Alopecia Mucinosa.
I. ALOPECIAS CONGENITAS
En una serie importante de casos se ha demostrado que este defecto puede ser transmitido genéticamente.

Clasificación según S. Muller: Alopecias Congénitas:
A. Universal.
B. Hipotricosis hereditaria: tipo Marie-Unna.
C. Tipos inclasificados.
D. Localizadas: aplasia cutis congénita alopecia triangular congénita.
Displasias Ectodérmicas:
A. Hidrótica.
B. Anhidrótica.
Síndromes:

A. Condiciones recesivas autosómicas.
1) Síndrome de Cockayne.
2) Síndrome de Werner.
3) Progeria.
4) Síndrome de Rotmund.
5) Síndrome de Seckel.
6) Síndrome Marinesco.
7) Síndrome de Conradi.
8) Diskeratosis congénita.

9) Hipoplasia cartílago-cabello.
10) Acrodermatitis enteropática.
11) Síndrome: Trico-Rino-Falángico.
12) Homocystinuria.
13) Ictiosis Lamelar.
14) Enfermedad de Hartnut.
15) Citrulinemia.
B. Condiciones autosómicas dominantes.
1) Paquioniquia congénica.

2) Síndrome de Hallerman-Streiff.
3) Síndrome óculo-dento-digital.
4) Síndrome de Treacher-Collins.
5) Síndrome de membrana poplitea.
C. Desórdenes dominantes ligado a X.
1) Síndrome Oro-facial-digital.
2) Incontinencia pigmenti.
3) Hipoplasia dérmica focal.
D. Desórdenes recesivos ligados a X.

Keratosis folicularis spinulosa decalvans con ophiasi.
E. Aberraciones cromosómicas.
1) Síndrome de Down trisomia 21.
2) Trisomia de A.
Alopecias asociadas con Defectos del Tallo:
1) Moniletrix.
2) Pili Torti.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
187

3) Síndrome de Bjornstad.
4) Tricorrexis nudosa.
5) Síndrome de Hair Kinky.
6) Síndrome de Pollit.
7) Síndrome de Brown.
8) Arginosuccinicaciduria.
Enfermedad de Netherton y sus variantes:
Alopecia común. Alopecia areata. Misceláneos.
A. Alopecia debido a Hamartomas.

B. Atriquia universal con lesiones papulares.
C. Alopecia localizada.
D. Hamartomas organoides del cuero cabelludo.
En la mayoría de los casos, la alopecia aparece en los primeros años de la vida o en la pubertad. Es permanente. Puede haber historia familiar de otros casos de alopecia y estar o no acompañada de diversos defectos genéticos, co-mo son las alteraciones de la piel, uñas, dientes, palmo plantar y cromosómicas.
1. Las alopecias con defectos del tallo del pelo constituyen un grupo de alteraciones cuyo estudio es interesan-te, ya que al observar al microscopio se ve la forma atípica del mismo, y además nos pone alerta para la investigación de otros defectos congénitos asociados.
Las principales alteraciones del tallo son:
a) Moniletrix. Aquí el pelo se nota con constricciones pe-riódicas, como un rosario. Puede aparecer en los prime-ros años de la vida, o al nacer. La alopecia generalmente es parcial. Se nota el pelo corto y con pápulas foliculares. Es de etiología desconocida y se transmite en for-ma recesiva; ataca ambos sexos. Muchos de los casos mejoran espontáneamente después de la pubertad. Se ha encontrado en algunos, aminoácidos anormales en la orina. También se le ha relacionado con problemas neu-rológicos.
b) Tricorrexis Nodosa. Se observan como pequeños nudos que al exponerse al microscopio enseñan fracturas in completas, con rajaduras longitudinales.
Pueden aparecer por traumas, tiñas capitis ‘o liquen sim-ple. Un defecto enzimático heredado ha sido sugerido como causante de la misma (deficiencia del ácido argi-nosuccínico). El cabello es corto, irregular. La enferme-dad hace su aparición alrededor de los 2 1/2 años; el ca-bello se caP o se rompe. Cuando es debida a agentes ex-ternos, tiene buen pronóstico al evitar la causa.

c) Trichoschisis. Es un desorden del tallo del cabello ca-racterizado por fracturas transversas del mismo. Se ha encontrado alteración en la composición del pelo (baja cantidad de sulfuro, trastorno de la relación cysteína/ cistyna). Puede estar asociada a retardo mental.
d) Tricorrexis invaginata. Sinónimo “Pelo en bambú”. Es una malformación nódular del tallo que se parece a un
Se ha visto, en algunos casos, hipogammaglobulinemia, como también aumento de excreción de aminoacidemia. La remisión espontánea puede ocurrir.
e) Trichonodosis. El pelo tiene como un nudo en el tallo.
f) Pili torti. El pelo es torcido, seco y a menudo roto, el pelo se nota como encrespado. Puede ser congénito o adquirido en alopecias cicatrízales o por inyecciones lo-cales. Puede estar asociada a otros defectos cutáneos como ictiosis, hiperqueratosis folicular, disqueratosis ungueal, o neurológicos.
g) Kinky hair. Puede relacionarse con moniletrix, tricorrexis nodosa, y otros defectos. Cabello corto, esparcido como el del cochino. Tiene aspecto de Pili torti o de moniletrix.
h) Trichotilosis. El cabello está rajado longitudinalmente.
i) Cabello lanudo. (wooly hair). El cabello es corrugado o rizado.
Los casos de alopecia congénita, sola o acompañada de otros defectos, deben ser siempre estudiados con deteni-miento, para tratar de encasillarlos en síndromes ya cono-cidos. La colaboración de un genetista es siempre oportuna. Los trabajos de S. Muller, A. Brown, P. Porter son re-visiones completas de obligatoria consulta.

2. Calvicie Varonil (Patrón androgénico). Es inducida, probablemente, por una influencia androgénica sobre el folículo piloso. Se transmite ligada al sexo. Existe un patrón racial. Factores tan comentados como el som-brero, la seborrea y el uso de champús no parecen tener influencia. No se ha podido demostrar daño de la vas-cularizacign en su etiología.
No debe considerarse factor de “virilidad” ningún tipo de alopecia. La mayor incidencia ocurre entre los 20 y 40 años.
El cuero cabelludo se nota liso, sin descamación; a ve-ces, sin embargo, nótase eritema. Al comienzo se ven áreas claras y puede observarse un pequeño vello en esa región.
El diagnóstico se hace distinguiéndola de otros tipos de alopecia; por la distribución, historia familiar, etc. En las mujeres es más difícil, pues se deben descartar particular-mente alopecias por factores traumáticos, psicológicos, tóxicos y endocrinológicos, etc.
Tratamiento: No hay tratamiento efectivo. Quizás lo más importante sea calmar la ansiedad, hablar con el paciente y explicarle la naturaleza de su calvicie. Puede corregirse la seborrea, si existe. El tratamiento quirúrgico, siguiendo un plan trazado de tomar pequeños trozos de las zonas pilosas del cuero cabelludo y transplantarlos a la zona calva, el resultado es poco satisfactorio ya que en la mayoría de los casos el pelo se nota como el “pelo de las muñecas”, además de lo laborioso y alto costo económico de dicho método.
Actualmente se ha usado sulfato de zinc VO, minoxidil tópico 3% con resultados variables.
Creo oportuno señalar la propaganda ilimitada que se realiza para promover cientos de productos que realmente no ejercen efecto beneficioso; y los procedimientos co-
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
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merciales de suplir el pelo, que además de costosos, son perjudiciales (Permatach). Este método se basa en un alambre que está unido a una peluca, pasándolo en varios sitios del cuero cabelludo.
Esto trae con mucha frecuencia infección en los sitios de contacto, generación de granuloma a cuerpo extraño y, eventualmente periostitis en huesos cercanos. Por estas ra-zones es un procedimiento que no recomendamos.
II. ALOPECIAS ADQUIRIDAS
1. Alopecias Traumáticas.
Una serie de aditamentos, con finalidades de ornato, son usados con frecuencia para el rizado del cabello o según el estilo del peinado. Estos pueden producir alopecias. AI omitir la causa desaparece el problema. De las diferentes modas de peinados pueden surgir formas alopécicas que deben ser investigadas y explicar muy bien al paciente la naturaleza de su afección. Así, puede observarse por el uso de “la cola de caballo”, por uso de rollo cilíndrico, etc., alopecias en los sitios de mayor tracción.
En este grupo se incluyen las alopecias que se observan en los recién nacidos, viéndose con más frecuencia en el área occipital la zona alopécica, la cual desaparece espon-táneamente una vez que ellos comienzan por sí solos a cambiar de posición. Además, en estos casos existe un au-mento de la fase telógena.
Luego de intervenciones quirúrgicas muy prolongadas, pueden observarse al poco tiempo zonas alopécicas que pasados de 2 a 4 meses desaparecen sin ningún tipo de tra-tamiento.
2. Alopecias de origen psicosomático.
a) Tricotilomanía.

Consiste en que una persona se arranca el pelo cons-ciente o inconsciente. Pueden quedar zonas alopécicas en el cuero cabelludo o pestañas, o en cualquier otra parte del cuerpo.
Se presenta generalmente en jóvenes; más en mujeres que en hombres. El diagnóstico se hace con un buen in-terrogatorio: ¿Ud. se acaricia mucho el pelo?, ¿Se lo arranca?, etc.
Ante estas preguntas los pacientes al principio acostum-bran a negarse pero después confirman que ellos mismos se arrancan el pelo.
El pelo se nota normal alrededor de la zona alopécica, y en ésta se ven pequeños pelos que salen normalmente, aunque con el aspecto de un corte trasquilado, no hay alteración del cuero cabelludo.
En estos casos siempre es conveniente adentrarse en la esfera psíquica del paciente: es frecuente encontrar en ellos un bajo coeficiente de inteligencia. Es recomendable hacer el tratamiento conjuntamente con un psiquiatra.
b) Alopecia Areata. Es un tipo bastante frecuente. La mayoría de las veces
aparece en el cuero cabelludo, aunque no es raro en-contrarla en otros sitios como, por ejemplo; en la barba y, a veces, simultáneamente, en varios sitios del cuerpo. La zona alopécica puede ser única o múltiple. Es de aparición brusca y generalmente se encuentra por un examen accidental de la zona. No produce síntomas, salvo la natural angustia del paciente; la piel se nota lisa, sin pelo, a veces se aprecia cierta depresión del sub-cutis; no hay eritema ni descamación. Cuando tiene cierto tiempo de evolución comienza a salir un pelo delgado, algo cano. Alrededor, el pelo es normal.
Diversas teorías tratan de explicar el origen de esta en-fermedad, a saber: teoría genética, basada en el hecho de que aproximadamente el 20% de los casos relatan una historia familiar y, además, el de haber sido vista en gemelos en forma simultánea y en el mismo sitio.
Origen psicológico: diversos autores han creído ver la aparición del cuadro obedeciendo a stress psicológico agudo.

En el trabajo de Feldman y Rondón se estudian 16 casos de alopecia areata y en 9 de ellos hubo eventos im-portantes asociados al comienzo de su enfermedad, lo cual es bastante sugestible del rol que podrían jugar las emociones que desencadenan este cuadro.
El tratamiento se hace de la siguiente forma; aplicaciones tópicas de medicamentos que produzcan cierta ru-befacción, (ej. Fonagónr, tansfurilr, etc.). Cremas este-roideas tópicas, infiltraciones de esteroides (Hidrocorti-sona, triamcinolona) en el sitio de la alopecia.
Tratamiento del problema emotivo, para el cual se re-quiere el consenso de un psiquiatra.
Se ha empleado dinitroclorobenceno local, Inosiplex VO, Minoxidil tópico.
3. Alopecias por Infecciones.
a) Infección Micótica. Tiña Capitis.
Diversos dermatofitos son capaces de infectar el cuero cabelludo, específicamente el pelo. Los agentes más co-múnmente aislados son: Microsporum canis, trichophiton tonsurans, T. Mentagrophites (var. granulosa), M. gypseum.
Las zonas de alopecia se aprecian con pelos cortos o au-sentes, descamación y eritema, con una o más placas de alopecia y puede o no haber otros sitios del cuerpo afectados. En ocasiones, se produce inflamación, pus, costras en el sitio de la lesión, y es lo que se denomina el Kerion de Celso. La tiña capitis prefiere a los niños y jóvenes.
Diagnóstico: Ante cualquier alopecia con descamación en un niño, debe ser descartada una infección por hongos.

Tomar muestra, tanto de la descamación como de los pelos infectados; sembrarlos en Sabouraud y micosel, cuyos resultados se verán, de ser positivos, entre los 10 y 15 días.
Tratamiento: En el Kerion de Celso es necesario el uso
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
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de antibióticos por vía sistémica (penicilina-eritromicina), compresas de antisépticos. El tratamiento del dermatofito muchas veces se logra con la aplicación de alcohol-yodo-salicílico; en otros, es necesario el uso por vía oral de griseofulvina (10 a 20 mg. por kg/día) y ketoconazol.
b) Infección bacteriana.
1. Piodermitis del cuero cabelludo.
Frecuente en niños, se inicia por traumas, general-mente por rascado, ejem, en la escabiosis.
2. Foliculitis:

La foliculitis De Calvans se caracteriza por inflamación y destrucción del folículo piloso, condicionan-do una alopecia permanente con atrofia. Al examen histológico hay formación de absceso intrafoliculares. La conducta a seguir es:
a) Hacer cultivo bacteriológico de las lesiones pustu-losas.
b) Tratamiento con soluciones locales antisépticas.
c) Antibióticos por vía parentál.
d) Descartar infección micótica o parasitaria.
c) Treponematosis – Sífilis.
En el secundarismo luético puede observarse alopecia. Esta se encuentra en varias formas clínicas. Sin embargo, la “alopecia apolillada”, constituye una forma clínica que invita, al verla, a diagnosticar sífilis. Esta consiste en ausencia de pelo en diferentes regiones del cuero cabelludo dejando zonas claras. Hay predilección por la zona posterior del cuero ca-bel ludo.
El diagnóstico diferencial se debe hacer principal-mente con la alopecia areata y la tricotilomanía.
En la mayoría de los casos, existen otros datos cl íni-cos que orientan al diagnóstico de sífilis.

La serología es reactiva en todos los casos. El trata-miento consiste en tratar la Lues.
— Penicilina procaína en monoestereato de Aluminio (PAM) (5.600.000 Uds).
— En casos de sensibilidad a la penicilina se administra: Eritromicina 2 gr/20 días Cefalosporinas 1 gr/14 días
4. Alopecia por Tóxicos.
La gran variedad de nuevos fármacos que salen al mer-cado pueden, en algunos casos, conducir a un trastorno del crecimiento del pelo (fase anágena) y de esta forma llevar a la alopecia. En este sentido recomendamos la siguiente bibliografía sobre los factores que pueden producirla. (Solomons, B.: Disorders of the Hairs and their treatment before the century, Brit. J. Dem. 78: 113-120, 1968). (Van Scott; E.J. Reinerston, R.P. and Steimuller, R. The Growing hair roots of the human scalp and morphologic changes therein following ametnopterin therapy. J. Invest.
Derm. 29: 197-204, 1957).
También se ha estudiado el papel de las radiaciones donde se sabe que dosis menores de 500 r. producen alo-pecia temporal, y dosis mayores conducen a cambios en la dermis que conllevan una alteración definitiva.
Los antimetabolitos provocan una atrofia transitoria del bulbo de gravedad variable de acuerdo a la dosis. Hay una disminución de la fase anágena.
El Talio: Se encuentra en algunos venenos para insectos y puede, en forma accidental, ser ingerido por niños, o por adultos en intentos de suicidio. La intoxicación aguda se caracteriza por dolor abdominal, trastornos del sistema nervioso central y pérdida del cabello.

En la intoxicación crónica, el pelo está corto, con franjas oscuras cerca de la matriz.
La ingestión de coco de mono (Lecytuis ollaria) árbol común en Centro y Sur América, conduce también a pérdida del cabello.
La intoxicación crónica de bismuto y arsénico puede conducir a casos de alopecia crónica.
Igualmente han sido reportados casos de alopecia por drogas antitiroideas, hipervitaminosis A, trimetadione.
5. Alopecias de origen Endocrinológico.
Los pacientes con hipopituitarismo presentan alopecia, amenorrea y piel seca.
Hipotiroidismo: En los pacientes con insuficiencia ti-roidea, se observa aumento de la fase telógena, el pelo es escaso, delgado y seco.
El diagnóstico se realiza por existir otros signos de hi-potiroidismo y, al tratarse éste, aparece repoblación de pe-lo.
Hipertiroióismo: En algunos casos se ve alopecia, no es severa y es reversible.

Diabetes: En casos mal controlados puede ocurrir alo-pecia.
6. Colagenosis. a) Lupus eritematoso.
a.1. Discoideo crónico:
Las lesiones asientan, la mayoría de las veces, en la cara, mejillas tronco y miembros superiores. Una de las regiones donde se ven con frecuencia lesiones es el cuero cabelludo; observándose placas eritematosas con discreta infiltración, atrofia, descamación, hiperqueratosis y presencia de te-langiectasias. Las lesiones en los casos crónicos producen alopecia y están situadas en cualquier parte del cuero cabelludo; sin embargo, las zonas de mayor incidencia son las fronto-parietales.
El diagnóstico se realiza por el examen clínico y se confirma en el examen histológico, donde se aprecian las lesiones características de la enferme-dad. Hiperqueratosis con tapones córneos, atrofia
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
190
del cuerpo mucoso de malpighio, degeneración de la basal, infiltrado inflamatorio alrededor de los anexos.
En el lupus sistémico la alopecia es difusa y a ve-ces constituye la primera manifestación de la en-fermedad. Junto con otros signos como fiebre, artralgias, eritema facial, etc. Se hace el diagnóstico clínico, que debe ser sustentado con análisis de laboratorio, células LE, aerología falsa reactiva, anticuerpos antinucleares, determinación del complemento, etc.

Histología: Degeneración de la basal, edema en la dermis superior, con material febrinoide, que también se ve alrededor de los vasos. Alteraciones del colágeno y discreto infiltrado perivascular.
b) Esclerodermia Localizada.
Una o varias placas de morfea pueden observarse en el cuero cabelludo; la piel se nota indurada y en con-tacto con el cráneo, se ha fundido el tejido sub-cutá-neo. El diagnóstico se hace por la clínica y se confirma por biopsia, donde se observa en los estados pre-coces: alteración de las fibras colágenas y elásticas, infiltrado inflamatorio. En el estadio tardío: dermis engrosada, colágeno hipertrófico, y compacto engro-samiento de vasos, glándulas sebáceas y pelos ausen-tes.
7. Neoplasias. Tumores del cuero cabelludo.
En el cuero cabelludo asientan tumores con cierta fre-cuencia. Algunos benignos y malignos otros.
Ellos pueden condicionar alopecia en la zona donde se localizan. El diagnóstico de la alopecia se hace al realizar el examen clínico, donde se observa la neoformación; y el distintivo del tipo de tumor se realiza por biopsia. Los neoplasmas más frecuentes hallados son: Nevus Sebáceo de Jadassohn, Hemangiomas, granuloma piogénico y malignos: epitelioma basocelular, tumores metastásicos, siringo-cistoadenoma papilífero, cilindromas, etc.
El diagnóstico se hace por el estudio histológico.
8. Misceláneas. a) Defluvium Telógeno.
Consiste en el aceleramiento del ciclo del pelo, pro-duciendo una excesiva pérdida del cabello. Una serie de condiciones pueden producir tal eventualidad: post-parto, post-febril, problemas psicológicos, drogas, etc. Haciendo un contaje del cabello para observar en que fase se encuentran los pelos, se puede decir que hay defluvium telógeno cuando el contaje es mayor del 25%, y se sospecha cuando hay más del 20% de pelos en telógeno.

La alopecia post-febril, ya pertenece más a la historia de la medicina que a la práctica diaria. Antes de la era antibiótica y de los adelantos en la terapéutica
médica era frecuente observarla luego de prolonga-dos períodos febriles, —como en la fiebre tifoidea—. La alopecia comienza a aparecer desde dos semanas del evento hasta 3 meses después. Es difusa, no por áreas, y luego de mes y medio aparece la regenera-ción del nuevo cabello.
Post-parto: Casi todas las mujeres observan en el pe-ríodo post-parto un aumento de la pérdida del cabello, algunas han visto aparecer zonas difusas de alopecia.
Los trastornos psicológicos: Pueden producir el deflu-vium telógeno, así como también las enfermedades crónicas como la tuberculosis, la colitis ulcerosa, la leucemia, etc.
La misma consecuencia puede tener el uso de drogas como la Heparina. El diagnóstico se realiza con un buen interrogatorio; hay que descartar otras causas de alopecia y se confirma con un tricograma.
El tratamiento del defluvium telógeno consiste en quitar la ansiedad del paciente. Pueden usarse masajes en el cuero cabelludo.
b) Pérdida difusa del cabello.
Con frecuencia acuden pacientes que refieren au-mento de la caída del cabello. Los pacientes presen-tan zonas alopécicas en forma difusa; esto se ve más en las mujeres que en los hombres.
La conducta en estos casos consiste en descartar los siguientes procesos:

Endocrinológicos
Nutricionales
Intoxicación
Psíquicos
Enfermedades crónicas
No hay aumento del porcentaje del pelo en fase te-lógena. Probablemente la etiología sea debida a una alteración de funcionalismos glandulares. Pero cier-tamente, esto no ha sido establecido.
c) Alopecia cicatrizal. (Pseudo pelada de Brock). Se observan placas alopécicas en el cuero cabelludo, al comienzo presenta eritema y en la fase tard(a, atrofia.
d) Alopecia luego de proceso inflamatorio.
Una gran variedad de procesos inflamatorios agudos pueden asentar en zonas pilosas del cuerpo. Se pro-duce una inflamación y destrucción del folículo pi-loso y, como consecuencia, vemos zonas alopécicas sobre piel atrófica. La magnitud del proceso condiciona la extensión de la lesión. Generalmente los pacientes asisten cuando ya el proceso agudo no existe.

El diagnóstico se hace por el interrogatorio.
Entre las enfermedades más frecuentes que originan este tipo de alopecia están: los procesos traumáticos, infecciones bacterianas y micóticas.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
191
e) En algunas Disproteinemias el pelo es seco y escaso.
f) En las Anemias moderadas o deficiencias de hierro sérico se produce disminución de pelo, y éste es seco y quebradizo.
g) En el Liquen plano y en la neurodermatitis puede haber zonas de alopecia que se atribuyen al rascado,
h) Alopecia Parvimaculata.
Es muy rara. Se ha encontrado en algunos escolares; son pequeñas zonas de alopecia.

I) Alopecia Mucinosa.
Se notan placas infiltradas
ta descamación con cierto resalte folicular, y en algunos casos pruriginosas.
El diagnóstico se hace por biopsia, donde se observa: degeneración mucinosa de las células de la vaina del pelo y glándulas sebáceas, y edema intercelular formando espacios quísticos llenos de sustancia mucinosa que se pone en evidencia por coloraciones histoquímicas.
BIBLIOGRAFIA
Tomada de “Temas Dermatológicos”. Dr. A.J. Rondón Lugo. Editorial REFOLIT C.A., 126-153, 1979.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 16 comentarios
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Uí‘A ENCARNADA

 

LA UÑA ENCARNADA

ASPECTOS CLINICOS Y TRATAMIENTO(*)

Dr. Antonio José ’ondó® Œugo** Dr. Luí³ Harris*** Dr. Eduardo Weiss****

RESUMEN

La uñ¡ ¥ncarnada es uno de los má³ frecuentes motivos de consulta al especialista. Es de suma importancia el conocimiento de la anatomí¡ ungueal; etiopatogenia de la uñ¡ ¥ncarnada y la aplicació® ¤el tratamiento adecuado en base al estadio clí®©co. El paciente debe ser instruido en cuanto a las medidas necesarias para limitar los factores predisponentes, y así ¥vitar las recurrencias.

SUMMARY

In-grown nail is one of the most frequent motives for consultation of dermatology specialists.

It is extremely important to know ungeal anatomy, the ehiopathogenicity of in-grown nails and the application of adequate treatment based on the clinical study.

The patient should be instructed as to the measures to take for limiting predisposing factors and thus avoid relapses.

PALABRAS CLAVES: u񡬠encarnada.

La uñ¡¬ elemento c󲮥o, ap鮤ice epidé²­ico localizado en el dorso de los dedos, a los cuales protege y da sentido esté´©co, es objeto de una muy viriada patologí¡®

La uñ¡ ¥ncarnada constituye un motivo frecuente de consulta; por lo tanto interesa conocer la anatomí¡ un-gueal, fisiopatologí¡ y conducta a se-guir ante este problema.

Anatomí¡º

La unidad ungueal está £onstituida por cuatro componentes epidé²­icos: la matriz, el lecho ungueal, el pliegue proximal de la uñ¡ ¹ el hiponiquio.

La matriz: Localizada muy cerca del dorso de la falange, está ©ntegrada por un conjunto de c鬵las basales, las cuales progresivamente fragmentan sus n?s, condensan su citoplasma, se aplanan y unen entre sí °ara formar la

*

Trabajo realizado en el Instituto de Biomedicina, Director Dr. Jacinto Convit.

**

Jefe Secció® ƒlí®©ca. Instituto de Biomedicina.

***

Residente de Medicina Interna. Hospital Ricardo Baquero Gonzᬥz.

****

M餩co Adjunto del Servicio de Dermatologí¡®

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 93

Granuloma importante (Estadio Ill).

Extirpació® ¤el granuloma y parte interna de la lá­©na ungueal con extirpació® ¤e matriz correspondiente.

En cuanto al crecimiento de la u񡬠se ha registrado un promedio de 1.9 a 4.4 mm/mes. Existen variaciones individuales y factores que incrementan su crecimiento tales como el embarazo, climas cᬩdos y la psoriasis. Por el con-trario, la inmovilizaci󮠰rolongada, circulaci󮠤eficiente, malnutrici󮬠infecciones agudas y la terapia con antimic󴩣os; retardan su crecimiento.

Etiopatogenia:

La u񡠥ncarnada se produce cuando la l᭩na ungueal agrede el epitelio del pliegue ungueal lateral. Ocurre m᳠frecuentemente en las u񡳠de los pies y entre las causas m᳠comunes podemos nombrar:

– Corte irregular o desgarro de la lá­©na ungueal. Se produce lesió® ¤el pliegue por espí£µlas del borde lateral de la lá­©na ungueal produciendo reacció® ¡ cuerpo extrañ¯®¦lt;/font>

– Calzado inc󭯤o.

– Hiperhidrosis.

– Sobre curvatura de la lá­©na un-gueal.

– Desarrollo anormal de la uñ¡³» de origen cong鮩to.

Al establecerse la lesi󮠤el pliegue ungueal, se produce un crecimiento excesivo de tejido de granulaci󮬠el cual puede o no estar cubierto de epitelio; inflamaci󮠥 infecci󮠳ecundaria.

Clí®©ca y tratamiento:

Desde el punto de vista clí®©co, se describen 3 estadios:

Estadio I: Se aprecian grados variables de inflamaci󮬠dolor e hiperhidrosis. El tratamiento es conservador y consiste en elevació® ¤e la lá­©na ungueal incluida en el pliegue ungueal la-teral, colocando gasa no adherente por debajo de la misma. Se sugiere la aplicació® ¤iaria de antisé°´icos locales. Esta cura debe realizarse durante 7-14 dí¡³.

Estadio II: Se caracteriza por dolor de mayor intensidad, hiperhidrosis y formació® ¤e tejido de granulació® ¡lrededor del pliegue ungueal lateral. Se puede observar exudado seropurulento secundario a la colonizació® ¢acteriana

l᭩na ungueal. El lecho ungueal: Es definido como aquella Ქa de la u񡠱ue se inicia en la l? y se extiende hasta el hiponiquio. No contribuye a la formaci󮠤e la l᭩na ungueal y de-pende de ella para movilizar sus c鬵las c󲮥as distalmente. El pliegue proximal de la u񡺠Consiste en dos capas epid鲭icas. La porci󮠤orsal que es

extensió® ¤e la epidermis del dedo y la ventral que cubre la lá­©na ungueal. La cutí£µla es la capa c󲮥a del plie-gue proximal de la uñ¡®® El hiponiquio: Es el componente má³ distal de la uñ¡® Se extiende desde el lecho ungueal y termina en el surco distal. La epider-mis del hiponiquio es idé®´ica a la epi-dermis volar y plantar.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 94

Una vez finalizada la extirpació® ¡frontació® ¤e las heridas con suturas.

nució® ¤el dolor postoperatorio y de las recurrencias.

Conclusiones:

– La uñ¡ ¥ncarnada es uno de los má³ frecuentes motivos de consulta al espe-cialista.

– Es de suma importancia el conoci-miento de la anatomí¡ ungueal; etiopa-togenia de la uñ¡ ¥ncarnada y la aplica-ció® ¤el tratamiento adecuado en base al estadio clí®©co.

– El paciente debe ser instruido en cuanto a las medidas necesarias para li-mitar los factores predisponentes, y así ¥vitar las recurrencias.

BIBLIOGRAFIA

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2. Dermatologic Clinics: Symposium on The Nail. W. B. Saunders Company. Vol. 3, 3: julio, 1985.

3. Pierre, M.: The Nail. Churchill Livingstone, New York, 1981.

El tratamiento en este caso depende de la cuantí¡ del tejido de granulació®® Cuando é³´e es exuberante, se aplica ᣩdo tricloroacé´©co y se despegan los bordes colocando gasa no adherente bajo la lá­©na ungueal. Algunas veces se requiere electrocoagulació® ¹ cure-taje. Generalmente está ©ndicada la ad-ministració® ¤e antibió´©£os por ví¡ sisté­©ca. (Foto 1).

Estadio III: Se incluyen todos los signos anteriores; sin embargo la dife-rencia consiste en que el tejido de gra-nulació® ³obre la lá­©na ungueal, está £ubierto por epitelio.

Debido a que es prᣴicamente im-posible elevar la lá­©na ungueal por fuera del pliegue lateral, se hace indis-pensable la solució® ±uir?a. Se re-mueve la porció® ¥nterrada, en un diá­­etro de 2-5 mm. La matriz c󲮥a proximal tambié® deberá ³er extraí¤¡ para evitar formació® ¤e espí£µlas.

Se cubre el defecto con antisé°´ico local y vendaje compresivo, el cual se cambia cada 3-5 dí¡³.

Otro procedimiento terapéµ´ico uti-

Esquema del tratamiento efectuado.

lizado es la cauterizació® ¤e la matriz lateral y del segmento afectado con fe-nol.

Diversos estudios demuestran dismi-

4. E. Haneke: Surgical treatment of ingrow ing toenails Cutis. 37.4: 251-6, 1986.

5. Scher, R.; Norton, L.; Daniel, R.: Disorders of the nails. J. Am. Acad., Dermatol 3: 535-8, 1986.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 95

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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NUEVAS PERSPECTIVAS

 


NUEVAS PERSPECTIVAS

EN EL TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS

DE MIEMBROS INFERIORES (*)


Dr. Luís Harris**

Dra. Nidia M. Cirelli*** Dra. Olga Halmai***

Dr. Antonio José Rondón Lugo**** Dr. Eduardo Weiss*****


RESUMEN

Las úlceras en miembros inferiores son motivofrecuente de consulta tanto para el médico generalcomo al especialista. Estas son de etiología muyvariada, tienden a infectarse secundariamente,limitan el normal desenvolvimiento del individuoafectado, a menudo refractarias al tratamiento yrequieren en muchos casos hospitalizaciónprolongada.Hasta el momento, el manejo tradicional de estapatología se ha basado en el reposo del paciente,además de medidas locales tales como eltratamiento de la infección, debidamente deltejido desvitalizado y la aplicación tópica dediversas sustancias cuya efectividad ha sidodiscutida.Nuestro propósito es revisar los métodosutilizados hasta el presente, haciendo énfasis enlos últimos avances descritos en la literatura.


SUMMARY


Lower limb ulcers are frequently motive for consultation, both with general physicians and dermatologists. Their etiology is varied and they frequently tend to become secondarily infected, limiting therefore normal activity of compromised individuals. They are also often resistant to treatment and in some instances require prolonged hospitalization. Up to moment, this pathology has been traditionally managed with rest and local measures such as treatment of secondary infection, extirpation of dead tissue and topic application of various substances or arguable effect. Our purpose is to revise the methods used up to the moment, with special emphasis on the last advances described in the literature.

PALABRAS CLAVES: Ulceras, Cicatrización pederina, vendajes oclusivos.


A continuación mencionaremos la clasificación de las úlceras en miembros inferiores y algunos conceptos básicos sobre cicatrización.

t Clasificación:1

1. Infecciosas

a- Infecciones

b- Treponematosis -sífilis


-buba

c- Micosis

-Cromomicosis

-Esporotricosis

-Micetomas

d- Micobacterias

-Tuberculosis

-M. Atípicas

-Hansen


*


Trabajo realizado en el instituto de Biomedicina. Director Dr. Jacinto Convit.


**


Residente de Medicina Interna del Hospital Dr. Ricardo Baquero González


***

Residente Curso de Postgrado de Dermatología.


****


Jefe Sección Clínica.


*****


Adjunto del Instituto de Biomedicina.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 85 Parasitarias – Leishmaniasis – L.T.A. – L.D.A. f- Compuesta úlcera fagedénica 2. Traumas: -Traumática -Radiación -Presión 3. Vasculares -Venosa -úlcera de éstasis -Postflebítica -Arteriales -E. de Leo Buerger -Arteriosclerosis obliterante -Hipertensivas -Fístulas arterío-venosas 4. Hemoglobinopatías -Drepanocítica -Talasemia 5. Metabólicas -Diabetes 6. Autoinmunes -Lupus Eritematoso -Artritis Reumatoidea -Vasculitis -Pyoderma gangrenoso 7. Misceláneas -Necrosis -Mal perforante plantar -latrogénicas 8. Neoplásicas -Sarcoma de Kaposi -Linfoma -Epitelioma espinocelular II. Cicatrización El proceso de cicatrización consta de tres etapas: Infla- mación, reepitelización y fibroplasia.2,6 Inflamación Una vez que se produce pérdida de sustancia y subse- cuentemente lesión vascular, se liberan factores vasoacti- vos y constituyentes sanguíneos, activando el mecanismo de coagulación, agregación plaquetaria, sistema del com- plemento y sustancias quimiotácticas (calicreína, fibrino- péptido, C5a, leucotrienos, péptidos bacterianos, sustan- cias de origen plaquetario), que atraen neutrófilos y mo- nocitos al área afectada. Reepitelización Los queratinocitos migran y promeran inducidos por modificaciones en la estructura de la membrana basal y – las chalonas. La membrana basal sólo se rehace cuando cesa la migración de las células epidérmicas. Este movimiento sucede sobre una matriz de fibronectina. Fibroplasia Consiste en la formación del tejido de granulación. Se inicia con la llegada de los macrófagos, los cuales son pri- mordiales ‘para el proceso cicatriza¡. Sus funciones son Liberación de sustancias quimiotácticas para otros macró- fagos. Atracción y activación de fibroblastos. Inducción de la neovascularización. Fagocitosis y remodelación del colágeno.2/3 Existen algunos factores que modifican el proceso de cicatrización. Entre éstos, los más importantes son: a. Nutrientes: El déficit de proteína conlleva a retardo de la cicatrización en todas sus etapas. b. Vitaminas: Las vitaminas C, vitamina A, piridoxina y Riboflavina son requeridos para una adecuada cicatriza- ción, siendo la vitamina C, la más importante e Indis- pensable para la hidroxilación de la prolina y lisina y la restitución de la fuerza tensil. c. Iones: El magnesio actúa como cofactor de un sinnú- mero de reacciones enzimáticas en la síntesis del colá- geno. El zinc forma parte de las polimerasas del DNA y RNA en la síntesis de polipéptidos y colágenos 4 El hierro es requerido para la hidroxilación de la prolina y lisina. El cobre es indispensable en el proceso de enlaces covalentes entre las moléculas polimerizadas de co- lágeno. El manganeso interviene en la glicosilación del tropocolágeno y en la síntesis de los glicosaminoglica- nos. . d. Corticoides: Los esteroides poseen efectos deletéreos sobre lesiones en proceso de granulación; principalmen- te los fluorinados. e. Contaminación bacteriana: La contaminación severa (inóculos mayores de 106 x cc) deteriora la cicatrización. Las bacterias se apropian del oxígeno y de los nutrientes produciendo ácido láctico, disminuyendo el ph, ocasionando lisis celular y liberación de toxinas, con lo cual se prolonga la respuesta inflamatorias f. Medicamentos: Numerosas drogas poseen efectos teóri- cos o reales favoreciendo o no el proceso de cicatriza- ción. III. Consideraciones terapéuticas En el esfuerzo medico por alcanzar una rápida o por lo menos adecuada cicatrización se han empleado numerosos medicamentos. Entre éstos, los antisépticos locales, anti- bióticos y vitaminas tópicas, dextranómeros, peróxido de benzoilo, vasodilatadores locales, etc., se han utilizado con resultados variables. 1. Antisépticos Locales: Con el objeto de aminorar la pro- liferación bacteriana y sus efectos deletéreos. El hexa- clorofeno, compuestos de amonio cuaternario, clorhexi dina, alcohol y violeta de genciana alcohólica, deben evitarse, ya que son citotóxicos e inhiben la cicatrización. Las iodinas jabonosas son aconsejables a una concentración menor del 2%, además del uso de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) en la limpieza de lesiones ulcerosas. DERMATOLOGIA VENEZOLANA 86


2. Antibióticos Tópicos: La neomicina, gentamicina y los nitrofuranos, no son recomendables por su marcada ca-pacidad sensibilizante. Se han obtenido efectos benefi-ciosos con el uso de sulfadiazina argéntica, posterior a la limpieza de la úlcera con solución antiséptica. Sin embargo, es indispensable realizar cultivo de la secre-ción y tratamiento específico de acuerdo al antibiograma.

3. Peróxido de Benzoilo: La suspensión de peróxido de benzoilo al 20% en una loción base, incrementa sus-tancialmente la rata de reepitelización, estimula pro-ducción de tejido de granulación y además posee una acción bacteriostática.7

4 Dextranómeros (Debrisan®): Es un producto en forma de microesferas secas, de gran poder hidrófilo, de esta manera el exudado de las úlceras es absorbido, lo cual condiciona la superficie de las úlceras para tratamiento posterior. En estudios comparativos, no ha demostrado ser superior al tratamiento convencional.8

5. Vitaminas Tópicas: Han demostrado no ser efectivas en el tratamiento de las úlceras.

6. Esteroides Tópicos: Están formalmente contraindica-dos, ya que retardan la cicatrización en todas sus eta-pas.

7. Colagenasa (Iruxol®): Producto fibrinolíticu que se ha utilizado para el debridamiento de pseudomembranas que recubren la superficie de la lesión, permitiendo así una mejor granulación.

8. Otras medidas: Se han empleado vasodilatadores loca-les, como parches de Nitroderm®, con la finalidad de incrementar el flujo sanguíneo

El oxígeno hiperbárico es otra medida utilizada para la cicatrización de las úlceras, tratando de estimular la re- epitelización. Se requieren estudios controlados para valorar su eficacia.913

VENDAJES

Se han aplicado vendajes oclusivos de distinta naturale-za, desde la gasa convencional hasta los vendajes semisintéticos, basados en el principio de que la presencia de humedad en la superficie de la úlcera, incrementa la velocidad de reepitelización en comparación con aquéllas expuestas al aire.10/11/12/13 Sofratul: Es uno de los vendajes más utilizados, consiste en una compresa de gasa cubierta por una ligera capa de lanoparafina impregnada con soframicina al 1%.

Existen 3 tipos básicos de curas oclusivas semisintéticas:

1. Poliuretanos (Op-Site®, Tegaderm®, Confeel-ulcus®),

2. Hidrofílicos (Duo-Derm, Vigilan, Eps-lock, Syñthadem®)

3. Compuestos laminados (Biobrane)

Las ventajas son cicatrización rápida, reducción del dolor, aislamiento, aumento en el intervalo de las curas y mejor resultado cosmético.

Entre las desventajas, hallamos, acumulación de pus,


hematoma o seromas, infecciones silentes, trauma de la piel adyacente.

Recientemente se ha introducido un nuevo producto, Confeel-Ulcus®, el cual está siendo sometido a estudios clínicos para valorar su eficacia.

BOTA DE UNNA

Vendaje a base de gelatina de zinc. El tipo de bota usa-da puede ser una de las preparadas comercialmente con o sin vendaje elástico agregado para su refuerzo.

Es preferible aplicar la bota después de haber elevado las piernas y de haberse disminuido el edema. Es esencial la aplicación uniforme de la misma, de lo contrario, la fric-ción puede provocar molestia al individuo. Esta se mantiene por lo menos una semana, aunque puede ser necesario el reemplazo temprano, si existe mucha secreción.

No debe ser aplicada cuando hay extenso rezumamien-to agudo, pero si existe infección activa, una pequeña ven-tana puede abrirse en la bota, para observar el área afecta

da.9/14

Tratamiento Quirúrgico

Un principio elemental en el tratamiento de las úlceras es que el tejido desvitalizado debe ser removido para pro-mover la cicatrización.

Para acelerar este proceso, se han realizado diferentes tipos de injertos tales como, injertos en estampilla, injertos con dermatomo, e. injertos provenientes de cultivos de queratinocitos. El desarrollo de nuevas técnicas de cultivo de células epidérmicas, ha permitido el injerto de las mis-mas en úlceras de variadas etiologías. Numerosas capas epidérmicas pueden ser cultivadas a partir de una pequeña biopsia del mismo paciente o de un donante y aplicarse so-bre el lecho de la úlcera, obteniéndose resultados promete-dores. 15/16

Pederina

Es una sustancia tóxica obtenida desde 1952 en estado cristalino puro, de los insectos coleópteros de la familia Staphilinidae, Paederus fuscipes. Esta sustancia a dosis muy baja, estimula el crecimiento del tejido, pero hasta el momento no se encuentra una explicación satisfactoria so-bre su acción terapéutica.

Actualmente, se está realizando un protocolo de estu-dio, en pacientes con úlceras de distintas etiologías, con el fin de comprobar la eficacia del producto en tales lesiones.

RESUMEN

1) Es necesario el estudio integral del paciente que presenta úlceras en miembros inferiores, con el fin de realizar un diagnóstico etiológico acertado y aplicar el tratamiento específico.

2) Los productos empleados para el tratamiento deben ser: previamente evaluados, mediante estudios comparati-vos, para asegurar la eficacia terapéutica del medica-mento.

3) Se requieren nuevos estudios que confirmen la eficacia

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 87


de los múltiples medicamentos que hasta el momento están disponibles.

4) Es de suma importancia la educación del paciente con relación a medidas higiénicas, reposo y vigilancia por parte del especialista.

5) Es indispensable la participación de un equipo multi disciplinario con el propósito de brindar un tratamiento racional al paciente.

BIBLIOGRAFIA

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DERMATOLOGIA VENEZOLANA 88

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 6 comentarios
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