Bienvenido a mi blog donde abordo temas de las dos pasiones de mi vida: La dermatología y la Poesía.

agosto del 2006

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BAILANDO EN LA CUBIERTA DEL TITANIC*

El  prominente dermatólogo Argentino Edgardo Chouela , escribió en la revista Dermatológica Argentina ,que luego fué reproducido en Dermatología Venezolana en 1997, este interesante artículo, el cual nos hizo y nos mantiene reflexionando.

BAILANDO EN LA CUBIERTA DEL TITANIC*
Dr. Edgardo Chouela

Hace unos meses, concurrí al Alvear Palace Hotel a una reunión de la Sociedad Argentina de Dermatología y, gracias a la distracción que me caracteriza, en lugar de ir donde se desarrollaba la reunión en el noveno piso, me dirigí a los salones de planta baja donde se realizaba simultáneamente una reunión de la Sociedad de Medicina Estética. Al ingresar al salón, donde había no menos de trescientas personas, no me sentí extraño, ya que estaban hablando de envejecimiento cutáneo. Al darme cuenta de mi equivocación, salí por el sector de exposición comercial, donde recogí en el camino algunos comentarios y folletos que publicaban productos y aparatos para la patología de la piel y el celular subcutáneo con repercusión estética.
luego recibí un paciente de sexo masculino que venía de realizar un tratamiento de sus condilomas acuminados con el ginecólogo de su pareja y otra paciente adolescente, con múltiples lesiones y cicatrices de acné, tratada con productos cosméticos durante tres años por una cosmetóloga, sin ser
derivada a un dermatólogo! Entonces me puse a pensar qué es lo que está pasando con nuestra pobre especialidad, tironeada y desgarrada en casi todos los campos de su incumbencia. Del pelo se ocupan los peluqueros y los kinesiólogos copilares, del acné y del envejecimiento cutáneo los cosmetólogos y los médicos de medicina estética, de los peelings y otros
procedimientos y prácticas dermatológicas se ocupan los cirujanos plásticos, del cáncer de piel los cirujanos de cualquier especialidad y los oncólogos, de los eccemas los alergistas, de la patología de piel y de los onicomicosis los podólogos, traumatólogos y médicos de piletas públicas, de las
úlceras de la pierna los flebólogos, de las colagenopatías los reumatólogos e inmunólogos, de las enfermedades de transmisión sexual y los infectólogos y epidemiólogos, de la psoriasis los cosmetólogos y médicos homeópatas, médicos oportunistas y aún hasta los charlatanes. Esta lista puede extenderse lo suficiente como para que no quede sin invadir por otros sectores, casi ninguno de los temas que figuran en el programa de enseñanza de
la especialidad en la mayoría de las universidades.
En una encuesta realizado en pacientes de psoriasis que concurren a nuestro hospital, comprobamos que 4 de cada 10 pacientes habían efectuado distintos tratamientos en el ámbito de la medicina alternativa o en el de la medicina charlatana.
Esto no significa que no crea que debe trabajarse en equipo con aquellos que cumplen la función de ser auxiliares de la dermatología o en forma multidisciplinario con otras especialidades. Se trata de delimitar y defender los campos de acción específicos de nuestra especialidad, ya que el dermatólogo es el mejor capacitado para proveer una adecuada y
eficiente atención médica y quirúrgica de la patología cutáneo-mucosa.
LO QUE VIENE
Sin prisa y sin pausa, se está produciendo un cambio notable en el sistema de atención médica de nuestro país (nótese que no hablo de un cambio del sistema de salud, que es algo totalmente diferente). Este sistema, con pequeñas variantes, se basa en la introducción del médico de cabecera, o médico de familia, o médico cuidador de la economía del sistema, según como se lo mire, como la figura que se ocupa de atender en forma directa a los afiliados de un sistema de cobertura médica. En otras palabras, los pacientes no pueden acceder en forma directa a la consulta con el dermatólogo. Para ello tienen que ser derivados por este médico que lo refiere para una interconsulta, autorizando un número determinado de consultas, luego de lo cual el paciente debe regresar a su médico de cabecera
quien se ocupará del seguimiento del paciente.
En muchos sistemas, la realización de alguna práctica o tratamiento, queda supeditado a la decisión del médico de cabecera, muchas veces con implicancias económicas para sus ingresos, lo que puede conducir a que éste asuma la realización de los mismos, o bien a la subprestación de atención médica para el paciente.
En otros, donde ya funcionan a pleno estos sistemas, se observó que las derivaciones de los médicos de cabecera al dermatólogo, en dos tercios de los casos, se debían a factores de necesidad terapéutica, especialmente de alta complejidad, el tercio restante, se.debía la necesidad de compartir la responsabilidad médica y una proporción muy baja a la necesidad de tener un diagnóstico clínico-patológico del paciente. Para considerar en alguna medida lo que paso en nuestro país, hicimos un estudio en el Hospital Argerich en 85 médicos no dermatólogos por evaluar su capacidad
diagnóstica y su índice de sospecha frente a tumores de la piel. Comprobamos que para un diagnóstico de certeza, sólo el 22% de las
respuestas a un cuestionario referido a imágenes fotográficas de lesiones cutáneas tumorales y no tumorales, resultaron correctas.
Si tomamos en cuenta el índice de sospecha diagnóstica, es decir, lo que motiva a un médico a realizar una consulta especializada en un caso de cáncer de piel, el resultado fue de 56%. Es decir, que si fueran casos reales, el 44% de los pacientes de cáncer de piel no hubiesen sido derivados al especialista y hubieran quedado sin diagnóstico ni tratamiento.
¿CUAL ES LA REALIDAD?
Por un lado, la dermatología se ocupa del 10 al 13% del total de las consultas de consultorio externo de los hospitales y de los sistemas de
salud de acceso directo. Sin embargo, se considera que el 60% de las personas presenta algún tipo de patología dermatológica durante el
transcurso de un año, de ellas sólo el 10%, en el sistema actual, llega a tener una consulta especializada. El resto resuelve mal o bien su problema en otras instancias, tales como el consejo de un familiar o un vecino que sabe, el
farmacéutico, el pediatra si es patología infantil o el médico clínico si es de adultos. Es decir que existe de hecho una cobertura de salud de la patología dermatológica que se resuelve bastante eficazmente sin asistencia del especialista, aunque con riesgos y costos quizá excesivos desde el punto de vista de la salud, ya que conlleva el empleo de medicaciones de mostrador, o tratamientos ineficientes manejados por auxiliares o inexpertos, o bien diagnósticos tardíos y/o erróneos.
Por lo tanto, si en el sistema actual y pese a las invasiones de otras especialidades y de practicantes de la salud, los dermatólogos responden al 6% de la patología dermatológica y esto representa el 10 al 13% de las consultas totales, es fácil deducir que la inclusión de estas nuevas modalidades de atención médica restringirán aún más la accesibilidad de los
pacientes a una atención especializada, y por lo tanto eficiente y económica, de la patología dermatológica de la población.
COMO NOS VEN
No existen estudios que permitan visualizar la imagen que tienen los demás integrantes del sistema de salud respecto a los dermatólogos, pero existen algunos indicios que permiten tener algunas hipótesis.
De alguna forma, se considero a los dermatólogos como superespecialistas que se ocupan de patologías con nombres famosos y muchas formas clínicas, lo que hace a estos especialistas como iniciados de algún culto especial de difícil acceso para el médico común.
Sin embargo, muchas veces se refieren a nosotros como "peleteros" (yo contesto: yo no soy peletero, soy "médico superficial'), o bien
Como '"pomodólogos", ya que creen que la única terapéutica que manejamos es la terapéutica local y a ésta la asocian con los productos que
contienen corticosteroides, antibióticos y/ o antimicóticos, por lo tanto la acertada introducción en el mercado farmacéutico de productos que contengan estos ingredientes casi hace nimio la necesidad del especialista, "total, para que le dé lo mismo que yo?", Esta actitud despectiva también se refleja en instancias más importantes, por ejemplo, en la disponibilidad de cargos y recursos en los servicios de dermatología del ámbito hospitalario estatal, ya que los dermatólogos no salvan vidas ni producen noticias" como los cirujanos o los cardiólogos o los transplantólogos, para poner algún ejemplo.
¿NOS DAMOS CUENTA?
En el último año, para tomar un ejemplo fresco en nuestra memoria, las organizaciones dermatológicas a nivel nacional, regional o local, han empleado miles de horas/reunión de distinto tipo para actividades docentes de la patología que nos ocupa y preocupa. Toda la actividad científica que realizamos en todos los niveles, desde el hospitalario hasta los grandes congresos de la especialidad, está financiada por la colaboración de las empresas farmacéuticos que tienen productos que se comercializan en dermatología.
Cuando la atención principal de nuestras patologías esté en manos de los médicos de cabecera, será a ellos donde se destinará esta inversión, por una simple lógica. Así, además de empobrecernos económicamente, también se
resentirá la actividad científica y por ende, la educación médica continua en nuestra especialidad. Si no actuamos, se producirá un espiral de consecuencias negativas que, conjuntamente a las otras amenazas ya mencionadas, nos hará desaparecer virtualmente del espacio de las especialidades médicas del país.
Sin embargo, muy poco se ha hecho para discutir y poner en discusión esta problemática, que nos afecta como especialistas que tendrá una clara repercusión en la salud pública si no hacemos algo al respecto. Algunas Sociedades de otras especialidades, como las de Pediatría o de Tocoginocología, han comenzado a realizar algunas gestiones y acciones públicas para que la especialidad sea considerada de acceso directo por los pacientes que así lo requieran.
Obviamente, una especialidad como la nuestra requiere el mismo trato, ya que no existe paciente que necesite de un médico de cabecera para darse cuenta que tiene un problema en la piel.
QUE TENDRIAMOS QUE HACER, EL FUTURO
POSIBLE
Lo primero es darnos cuenta de lo que se avecina.
Si uno solamente se queja, entra en parálisis inefectivo para producir algún cambio, mientras que si transforma la indignación en acción, existen esperanzas de poder modificar la realidad.
La respuesta a esto pasa por la participación de todos, a través de nuestras instituciones, accionando en todos los niveles, desde la opinión pública hasta las autoridades sanitarias, para lograr modificar el curso de los acontecimientos que si progresan de esta forma, harán temblar los cimientos de nuestra especialidad y nuestros futuros personales.
Tengamos cuidado, esa masa de hielo que se acerca, no es para los baldes de champagne de la cubierta del Titanic, es el iceberg que nos
destruirá.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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¿A DNDE VAMOS? – ¿CON QUIN VAMOS?

El  profesor y distinguido dermatólogo Mauricio Goihman Y, escribió este editorial en la revista Dermatología Venezolana,en el año 2000,cuando era editor de esta  importante publicación.Leerlo es sentir los conocimientos y la inteligencia .¿ADÓNDE VAMOS? – ¿CON QUIÉN VAMOS?

La Medicina y la dermatología no navegan ahora en aguas tranquilas. En el mundo desarrollado, los avances en el conocimiento son innegables. El ímpetu de la Investigación Biomédica que ya tiene 150 años de expansión parece no detenerse. No obstante el papel del médico en la sociedad y en la medicina misma el cual parecía sólido e invulnerable, está en plena efervescencia. La tendencia actual en muchas sociedades pareciera ser la de otorgar al médico el rol de un simple proveedor de servicios. En este caso, los de mantener y promover aquellas áreas de la salud consideradas valiosas por ciertas estructuras diseñadas para la planificación de servicios de ese tipo.
Esto proporciona al médico una remuneración determinada. El médico no es el capitán del barco, ni siquiera uno de sus oficiales. Es un maquinista que cumple las directrices que recibe y emplea para ello su conocimiento técnico. Por otro lado, está el mercado libre sometido a las leyes de la oferta y la demanda el cual abarca lo no cubierto por las estructuras planificadoras de salud. La dermatología está entre esos dos polos. Por un lado está sometida a directrices burocráticas. Estas pueden basarse en consideraciones
económicas costo-beneficio analizadas en general por criterios monetarios no médicos, o por consideraciones doctrinarias políticas o de conveniencia politiquera. En el otro extremo, actúan las leyes de la oferta y la demanda.
El dermatólogo actúa en un mercado libre residual buscando aquellas actividades que sean más rentables
Manteniendo sólo aquella fracción del comportamiento ético que le permitan mantenerse dentro del marco de la legalidad.
Cualquiera de estos dos extremos es detestable. En uno el dermatólogo es una simple marioneta. En otro se transforma en una cortesana la cual oficia sólo si se le paga y busca hacer preferentemente aquellas cosas por las cuales se le paga más.
Futuro de la Dermatología Venezolana
¿Qué pasará con nuestra dermatología? Después de comienzos modestos pero honorables a principios del siglo XX, la dermatología venezolana inicia un desarrollo exponencial que la lleva a ocupar un lugar de avanzada en el país y en el hemisferio en las décadas de los 70 y de los 80. Dermatólogos venezolanos ejercieron una función importante en la política de investigación del país y contribuyeron de manera sólida y original al conocimiento dermatológico mundial.
La crisis económica venezolana (la cual es también en gran parte crisis moral) tuvo un efecto retardado pero nefasto sobre nuestra dermatología. Mermaron no sólo los avances, sino la apreciación misma de su importancia y lo que es más, la incorporación de jóvenes dermatólogos a las actividades de la creación de conocimiento científico.
Sin una real generación de relevo, la joven pero muy prometedora escuela dermatológica venezolana estará condenada a morir. ¿Cuál es la solución? Sólo una, aunque no parezca estar de moda ni de acuerdo con el fluir de las cosas. Es la de volver a crear las condiciones para que jóvenes talentosos y aquellos maduros pero aún activos, puedan crear conocimiento y transmitirlo con excelencia. Midiéndose con y viéndose en el espejo de lo mejor del universo. Si una Venezuela saliendo de una dictadura, sin tradición científica, sin computadoras y sin Internet pudo hacerlo hace 40 años, la actual Venezuela, puede reconstruir lo dañado y seguir hacia delante. Ello puede hacerse sólo si se entiende que no hay sustituto para la labor honesta y la excelencia a la cual se llega por la crítica y el esfuerzo. ¿Adónde vamos? ¡A las estrellas! ¿Con quién vamos?
Con el trabajo y con la ciencia.
Dr. Mauricio Goihman Yahr

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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EL ARTE DE LA DERMATOLOGIA”

El distinguido profesor Francisco Kerdel Vegas, pronunció hace ya  varios  años esta  ilustrativa conferencia , lo que refleja  su conocimiento extremo , su visión y erudicción.

26 III CONGRESO VENEZOLANO DE DERMATOLOGIA
III CONGRESO VENEZOLANO DE DERMATOLOGIA
XV REUNION ANUAL
CONFERENCIA MARTIN VEGAS
"EL ARTE DE LA DERMATOLOGIA"
Dr. Francisco Kerdel Vegas

Señor Ministro de Sanidad y Asistencia Social.
Señor Presidente de la Federación Médica Venezolana.
Señor Representante del Presidente de la Academia Nacional de Medicina.
Señor Presidente de la Sociedad Venezolana de Dermatología.
Señores Miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Dermatología, señores invitados especiales, entre quienes se encuentran dos de mis antiguos profesores, el Dr. Rudolph Baer y el Dr. Earle Brauer, señores, distinguidos colegas y amigos.
Señoras y Señores.
"Una molécula gigante, capaz de reproducirse, no es todavía, sin embargo, un sistema vivo completo,porque está entregado sin protección a las inclemencias de la naturaleza.
Sólo una membrana protectora, una célula, convierte a una sustancia química capaz de propagarse en un ser vivo. La vida salvó también este obstáculo(2)
"En el campo de la biología, es necesaria una membrana para que surja sentido del desorden". (1)
He estado buscando un símil para expresar con toda su intensidad la importancia que le atribuyo a la piel, como revestimiento exterior del cuerpo humano, y ninguno es más fascinante que la homología que podemos hacer con la membrana celular, y es que, mutatis mutandis, la membrana es a la célula lo que la piel al cuerpo humano.
Por eso he citado dos autores contemporáneos (1, 2) al comienzo de este trabajo, donde nos dan su versión, de manera filosófica, acerca de la importancia de la "membrana" y lo que significó en el origen de la vida.
La Conferencia "Martín Vegas" es ya una tradición en el seno de la Sociedad
Venezolana de Dermatología, y desde que se instituyó en el año de 1972 ha sido dictada anualmente durante las reuniones formales de nuestra Sociedad por distinguidos colegas, los Dres. Eugene M. Farber (1972), Harvey Blank (1973), Juan Di Prisco (1974), Jacinto Convit (1975), Luis M. Carbonell
(1976), Darell S. Wilkinson (1977) y Robert Champion (1978), quienes han abordado temas de su libre escogencia, donde han hecho destacadas contribuciones y aportes al avance de la especialidad.
Para mí ha sido muy honroso haber sido escogido por la actual Junta
Directiva de la Sociedad para llevar la palabra en esta ocasión, pues se trata del III Congreso de Dermatología y porque todos estamos reunidos aquí esta noche para honrar al Dr. Martín Vegas, pionero de la especialidad en Venezuela y un hombre que ha sido para todos un verdadero ejemplo tanto en los aspectos profesionales, científicos y docentes, como en su conducta cívica y humana. Como todos ustedes saben, me unen a él, adicionalmente los lazos de la sangre, y por lo tanto me siento muy emocionado al poderle dedicar esta noche este mensaje, dirigido a las nuevas generaciones de dermatólogos que se están formando o han terminado de capacitarse recientemente.
Llevo 28 años dedicado a la dermatología. Mi formación ha sido híbrida, pues la inicié en los Estados Unidos y la he continuado a lo largo de toda mi vida en Venezuela y en muchas otras partes del mundo. He tratado de no desperdiciar ninguna ocasión para observar, comparar, relacionar e interpretar los fenómenos biológicos, en el teatro de operaciones que es la piel, órgano singular que se nos ofrece para estudiar las más variadas relaciones entre el medio ambiente y las múltiples maneras como se defiende el cuerpo humano de las agresiones externas.
La índole misma de esta conferencia y su limitada duración me obligan a tan
sólo esbozar los temas de una manera descriptiva, sin poderlos profundizar
seleccionándolos en forma arbitraria de acuerdo con la importancia que les atribuyo o bien la vigencia que puedan tener en la actualidad. Es imposible siquiera mencionar todos aquellos aspectos de interés, y al hacer la escogencia he tenido siempre que hacer un compromiso entre lo que considero importante y lo que las circunstancias plantean como tal.
Durante el período de incubación que una disertación de esta importancia amerita, han fluido en mi mente muchos pensamientos, cuya coherente interrelación muchas veces no es clara, pero que en el fondo giran siempre hacia un mismo tema central que puede sintetizarse en una gran interrogante: ¿Cuáles son los fundamentos necesarios que permitirán a la Dermatología seguir creciendo y ser capaz de resolver los problemas asistenciales y con ello los educativos y de investigación que exige nuestra sociedad contemporánea dentro de los límites de nuestro país?
Estando nuestra inquietud centrada por esta pregunta hemos tratado de enfocar algunos de los problemas de la dermatología en el presente y especular acerca de los del futuro, con la esperanza que este conjunto de ideas sea fuente de inspiración para la generación de relevo que tiene la inmensa e indeclinable responsabilidad de seguir elevando el nivel científico de la especialidad de modo de afianzar su prestigio y credibilidad y dar así cabal cumplimiento a la tarea de proporcionar los servicios asistenciales a la totalidad de la población de un país que crece de manera desorbitada, sin orden ni concierto y que por lo tanto exige de sus élites cultas aún una mayor dedicación e interés por sus problemas.
LA DERMATOLOGIA COMO ESPECIALIDAD MEDICA
No es posible disociar la envoltura de su contenido. El dermatólogo no sólo
seguirá derivando sus nuevos conocimientos de la investigación biomédica sino que deberá estar compenetrado en las tradiciones de la medicina y en su ulterior evolución. La medicina es tan vieja como el hombre mismo; la dermatología como especialidad se inicia tan sólo hace una tres generaciones atrás. La división de la medicina en diferentes especialidades es muchas veces arbitraria y como tal sujeta a modificaciones y desapariciones. Recordemos que hace tan sólo unos pocos años la sifilologia constituía parte tan importante de la especialidad que se la incluía en la denominación de la misma y así como aquellas divisiones y compartimientos que se basan en el estudio de una enfermedad pueden sufrir estos eclipses temporales o definitivos pienso que el estudio de la piel seguirá manteniendo su importancia dentro de un futuro previsible.
La medicina y los médicos han tenido una considerable influencia en la
historia de la humanidad. Un estudio reciente (8) sobre las 100 personas más
influyentes en el curso de la historia incluye cinco médicos que en orden de
importancia son Freud, Fleming, Harvey, Lister y Jenner, sin incluir a Pasteur quien sin ser médico es considerado como el personaje más influyente en toda la historia de la medicina.
La dermatología se nutre pues de todo lo que la medicina va descubriendo y
para poder ejercer la especialidad de manera satisfactoria tenemos que estar
debidamente informados de lo que a diario ocurre en ese enorme frente de batalla que representa el combate contra la enfermedad mediante todas las armas imaginables que pone a nuestra disposición la moderna tecnología. De allí la importancia de un buen criterio para poder discernir aquello que tan sólo esta de moda, en boga y de carácter transitorio y circunstancial de lo trascendente, permanente y definitivo.
No es casualidad que con la veteranía se vaya sedimentando un sano
escepticismo por todo lo nuevo que se pregunta continuamente qué es cierto de lo que es nuevo.
Para racionalizar y hacer coherente la filosofía del acto médico debemos tener un cuerpo de hipótesis sobre la medicina en su conjunto tanto sobre el pasado como sobre el presente y el futuro.
Es imposible que esta noche pudiese siquiera comenzar a expresar mis
convicciones, dudas y esperanzas acerca de la evolución de la medicina. Existen muchas corrientes que expresan puntos de vista -diametralmente opuestos.
Yo creo que el hombre en muy corto tiempo dentro de lo que se ha dado
llamar "el calendario cósmico" (2) ha obtenido avances y conquistas fabulosas, que se deben fundamentalmente al optimismo empedernido de unos pocos. Por ello quiero ofrecerles una visión muy suscinta de lo que nos dicen esos optimistas.
El concepto prevalente en nuestros días es el de que debemos aceptar las más frecuentes enfermedades degenerativas y neoplásicas que afectan al hombre en las últimas décadas de la vida, como parte del proceso natural de envejecimiento que conduce irreductiblemente a la muerte. Incluso se oye decir de que si lográsemos erradicar alguna de ellas inmediatamente sería reemplazada por otro morbo que vendría a ocupar una posición si no idéntica al menos similar. No creo que exista ninguna evidencia que permita dar crédito a tal hipótesis. Por otra parte, y refiriéndome al concepto pesimista que identifica al envejecimiento con varias enfermedades incapacitantes de la edad provecta, es una ley de la naturaleza que el
envejecimiento y la muerte son procesos indefectibles ya que constituyen ley sin excepción para todos los seres vivos; pero hay numerosos ejemplos en el campo de la biología de especies de plantas y animales que mueren sin tener que sufrir de diferentes enfermedades previamente. Creo que la medicina tiene su más grande reto por delante precisamente en este campo que muchos aceptan con resignación fatalista, y que es ahora posible comenzar a pensar en una sociedad relativamente libre de enfermedades. El hombre, como todas las demás criaturas vivientes tiene un ciclo vital, que se seguirá cumpliendo, es decir, que el promedio de vida se podrá alargar -e indudablemente así sucederá en el futuro- pero dentro de ciertos límites, y aunque nunca alcanzaremos la inmortalidad y posiblemente la edad promedio ya está llegando a su límite superior, todos tendremos derecho a vivir sanos sin el espectro continuo de la enfermedad amenazándonos y haciendo estragos donde menos lo esperamos. Dentro de ese marco de referencias, ¿dejará de existir la medicina? No lo creo. Estará más vigente que nunca pero de una manera completamente diferente a como la concebimos hoy en día. Será la verdadera medicina … la de orden preventivo, que se adelanta al morbo patológico y a los daños y estragos, muchas veces irreparables que este ocasiona.
La gente no morirá de ninguna determinada enfermedad, sino del desgaste
progresivo e irreversible que es el envejecimiento "fisiológico".
Es conveniente recordar que la piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo humano (en extensión, peso y volumen) y el más accesible a la observación externa. La función primordial de la piel es la de proteger al hombre de un medio externo hostil, y de mantener la homeostasis en el medio interno. La piel nos proporciona la indispensable protección contra los agentes químicos, la luz solar y los microrganismos, al mismo tiempo que absorbe las agresiones mecánicas del mundo exterior. Al actuar como membrana y aislador, mantiene el ambiente interno del cuerpo a una temperatura relativamente constante, lo mismo que su concentración salina. Con su red de terminaciones nerviosas, que hacen posible el sentido del tacto, sirve de órgano receptor a numerosos mensajes del mundo que nos rodea.
La piel, con axcepción de su porción más externa -el estracto córneo- está
viva. La epidermis es de hecho una glándula holocrina capaz de convertirse en esa proteína dura y resistente, llamada queratina. Pero además produce sebo,sudor y melanina. Sus funciones especializadas en la percepción de sensaciones, reparación de heridas, defensa inmunológica, inflamación, síntesis del colesterol, síntesis de hormonas esteroideas, y metabolismo de los glúcidos lípidos y proteínas, son bien conocidas de todos.
Como si fuera poco es el órgano de presentación y sus valores estéticos,
determinados por sus cualidades y la del panículo adiposo subyacente -por tratarse de un órgano que nos envuelve totalmente y que puede ser observado y palpadoconstituye primordialmente, junto con sus glándulas y pelos, el aspecto esencial de la atracción sexual.
Es además un órgano de comunicación, fundamental, como lo demuestra el
hecho de que hacemos un juicio casi instantáneo sobre otro ser humano, pocos segundos después de observar el 4 6 5% de la piel que recubre el rostro.
La piel es un indicador importante de la salud general, y por su simple
observación podemos tener señales precisas de numerosas enfermedades internas.
Psicológicamente es la estructura corporal donde se centran las ansiedades del ser humano acerca de la propia salud, ya que de su apariencia y auto-observación dependen conceptos subjetivos tan importantes como los referentes a la belleza, la juventud, la salud y la lozanía (4-5-6-7-8-9).
Es fácil imaginar que la compleja patología de origen externo o interno que
se manifiesta en la piel da lugar a una considerable ansiedad por parte de los pacientes que además de experimentar con frecuencia el desesperante síntoma del prurito, son testigos permanentes de la evolución de su dermatosis, con las conocidas connotaciones de desfiguración, incapacidad, verdadera o supuesta contagiosidad, y el temor y aprehensión al rechazo por parte de sus semejantes, muchas veces debido a las frecuentes asociaciones de enfermedades de la piel con un estigma imperecedero
como son la lepra y la sífilis.
No olvidar nunca que el dermatólogo y el paciente comparten por igual la
observación de la piel enferma, y el testimonio del paciente, aunque expresado torpemente en terminología lega refleja una realidad vigilada y sentida por quienes sufren las consecuencias directas en su propio órgano de identidad personal y presentación exterior.
Para poder interpretar cabalmente lo que el paciente puede y debe
transmitirnos es necesario familiarizarnos con ese vocabulario vernáculo utilizado por los enfermos de piel, que varía no sólo con los diferentes idiomas, sino aún en la misma lengua con los países y regiones (9).
La dermatología atemoriza a quien se inicia en ella, dada la arborización
gigantesca de los diagnósticos morfológicos, cuyo preciosismo fue un verdadero arte académico del diagnóstico, y que va cediendo paso a la comprensión de los mecanismos de buena parte de las enfermedades.
Al dermatólogo la sociedad le ha confiado el papel de cuidar de este
importante órgano, de prevenir, curar y aliviar los procesos patológicos de que padece; de rehabilitarlo de los daños que pueda sufrir; de educar a la población general a cómo mantenerlo en óptimas condiciones; y a entenderlo y llegar a conocerlo cada día mejor, para así poder dar fiel cumplimiento a esa función que se nos ha encomendado.
Tal objetivo no es fácil, tal vez inalcanzable en su integridad, pero debemos
tenerlo presente todo el tiempo como una meta ideal.
LA NUEVA PATOLOGIA
Aunque sea improbable que exista un designio de la naturaleza por
reemplazar el vacío creado por el control o erradicación de una enfermedad, por otro morbo que ocuparía un puesto de importancia similar, es indudable que simultáneamente con los progresos que realizamos a diario en la prevención y curación de enfermedades aparecen otros procesos patológicos de diferente importancia y significación.
De manera señalada debemos incluir en este capítulo todo lo que concierne a
los productos de la síntesis química, nuevas moléculas fabricadas por la inventiva del hombre, con las cuales la piel humana jamás ha estado en contacto previamente, y que puedan originar toda la gama de los eczemas por contacto: irritación primaria,sensibilización alérgica, o bien, dermatitis fototóxicas o fotoalérgicas (11). Cada año la literatura médica nos trae múltiples informes al respecto.
El dermatólogo es testigo y actor de los efectos indeseables de la agresión
por los más variados fármacos, lo que en los últimos años se ha hecho aún más complejo por el uso generalizado de las drogas inmonosupresoras que permiten a innumerables gérmenes oportunistas convertirse en peligrosos protagonistas del drama de una agresión sin cuartel a un ser humano desprovisto de defensas en un intento por eliminar reacciones inmunitarias indeseables (12).
Y es que, como dijo una vez Marcel Roche (13), alguien debería escribir un
libro paralelo al célebre de Walter B. Cannon "La Sabiduría del Cuerpo" y titularlo "La Estupidez del Cuerpo" que no siempre reacciona frente a las agresiones de manera inteligente y puede desbordarse en su respuesta como sucede en esa gran gama de enfermedades autoinmunes.
LA INVESTIGACION DERMATOLOGICA
El desarrollo de la dermatología en nuestro medio se debe en buena parte al
esfuerzo mantenido que se ha hecho desde el inicio de la especialidad, en materia de investigación. Este empeño, cuyo comienzo no vacilo en calificar como heroico, ha ido creciendo a medida que el país, sus instituciones y las posibilidades materiales han aumentado, y hoy en día es parte fundamental de los Departamentos dedicados a la docencia de la especialidad. Cuenta con laboratorios, equipos y personal dedicado a tiempo integral a esa labor. Es un programa coherente, de alcance internacional, ya que básicamente se destina a conocer mejor aquellas afecciones de la piel que tienen especial significación en la salud pública como son las enfermedades endémicas de la región neotropical prevalecientes en nuestro país, tales como la lepra, oncocercosis, micosis profundas, leishmaniasis, treponematosis, etc.
Es incuestionable el hecho de que todavía desconocemos una buena parte por no decir la mayor parte, de los mecanismos íntimos de las enfermedades. Sólo allí donde la ciencia ha logrado familiarizarse con esos mecanismos como en el caso de las enfermedades infecciosas, se han obtenido logros estables y hasta definitivos en el control de los procesos patológicos.
Es importante recordar que en cada enfermedad un "mecanismo clave"
domina a todos los demás. Si se le puede determinar y luego pensar cómo alterarlo, usualmente el proceso puede controlarse.
La cuestión fundamental de la investigación en biomedicina estriba en que
generalmente los descubrimientos realmente significativos nos aguardan en el área muy amplia de las ciencias biológicas básicas, porque lo que realmente se necesita en estos momentos es más información en los niveles fundamentales del proceso viviente.
Tal vez hemos actuado en forma miope estableciendo ambiciosos y costosos
programas de ciencia aplicada en medicina, cuando todavía carecemos de los
conocimientos básicos suficientes que nos permitan ejecutarlos de manera racional.
Para darle sentido a esta idea, sigamos el símil de Lewis Thomas (15) e imaginemos por un momento que el avance de la medicina ha seguido su curso conocido hasta el momento actual, excepto que todavía ignoramos la etiología microbiana de algunas enfermedades y supongamos que con los modernos medios a nuestro alcance tuviésemos que enfrentarnos nuevamente a los estragos de la sífilis terciaria.
Veríamos entonces tratar la parálisis general progresiva mediante psicoterapia de grupo; transplantar corazones con sus correspondientes aortas en la lues cardiovascular; administrar inmunosupresores para hacer reversible la reacción autoinmune de la tabes dorsal; o bien extirpar quirúrgicamente los gomas del hígado, y tal vez hasta los chancros.
Sin duda alguna la disponibilidad de medios tecnológicos avanzados le ha
puesto armas en las manos a los médicos para actuar indiscriminadamente en forma sintomática antes de conocer a fondo la historia natural y los mecanismos íntimos de muchas enfermedades, y con ello se ha elevado tremendamente el costo de los servicios médicos ya que se actúa sobre órganos, tejidos y aparatos ya dañados o a medio destruir por los procesos patológicos que tratamos de remediar en forma tardía, después que el incendio ha dejado su secuela de incapacidad y destrucción.
Como ha dicho Richard L. Dobson (16) los dermatólogos debemos apoyar
ardientemente la investigación dermatológica en su contexto más amplio.
La investigación biomédica forma un todo universal y necesita todo el
tiempo de una interacción y fertilización cruzada para su avance y logros. Los investigadores-dermatólogos no pueden aislarse y deben darse cuenta de que no podrán sobrevivir en un ambiente altamente especializado sin contacto con las corrientes del pensamiento universal en materia de investigación biomédica.
EDUCACION DERMATOLOGICA
(Bajo este epígrafe). En la educación dermatológica se debe incluir no sólo la formación de especialistas, personal auxiliar, enfermeras y estudiantes de medicina, sino también la información que se debe dar a los enfermos de la piel, al público en general y lo que se llama actualmente educación médica continuada, que permite mantener al día a los especialistas en todo lo nuevo y todo lo importante que está ocurriendo en el ámbito de la especialidad.
En nuestro país la formación de postgrado en dermatología es de reciente
data y se realiza en los dos hospitales universitarios de la Universidad Central de Venezuela en Caracas, mediante becas otorgadas por diferentes instituciones principalmente el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social que permiten pagar los salarios de los Residentes de los respectivos Departamentos de Dermatología del Hospital Vargas y del Hospital Universitario.
Cada país debe determinar, mediante un cuidadoso procedimiento de
planificación, el número ideal de especialistas de acuerdo con la demanda de servicios prevista y el incremento de la población.
Los estudios que conozco sobre la materia se refieren al medio norteamericano, donde una sociedad de posibilidades adquisitivas altas está exigiendo el incremento hasta de 1 a 3 dermatólogos por 100.000 habitantes. Si estas cifras fueran válidas para nuestro medio tendríamos que hablar de una necesidad fluctuante entre 260 y 390 dermatólogos para nuestra población actual de 13 millones de habitantes.
Tendría que estudiarse detenidamente la vida útil de cada profesional en la
dermatología, que se ha estimado en 40 años de trabajo y hacer los cálculos
correspondientes a la admisión de nuevos médicos a los cargos de Residentes en los servicios hospitalarios capaces de proporcionar la capacitación adecuada en la especialidad.
CALIFICACION DEL DERMATOLOGO
Una vez que el candidato a especialista ha terminado su formación de tres
años a tiempo integral en un Departamento de Dermatología, que reúna los criterios mínimos para formar cabalmente al especialista, hay que encomendar a algún cuerpo centralizado la importante tarea de examinar a esos candidatos y decidir quiénes están debidamente preparados para ser calificados como dermatólogos y poder así iniciar una carrera profesional y académica al servicio de la sociedad.
Tal papel surge en el momento en que existe más de una institución encargada de formar especialistas y estimo que ha llegado el momento de encararseriamente este problema en nuestro medio. Hace ya unos veinte años se planteó el asunto ante el Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología, con objeto de encontrar una solución viable que tuviese vigencia para los países que compartimos una misma cultura y lengua. Desafortunadamente esta iniciativa no ha prosperado hasta el momento.
México ha dado ya un ejemplo digno de estudiarse y acaso de seguirse, al
establecer en el año de 1974 el Consejo Mexicano de Dermatología, que tiene como funciones de acuerdo con el Artículo 1 de sus Estatutos: "Estimular el estudio, mejorar la práctica, mejorar el nivel y fomentar el progreso e investigación de la dermatología en la República Mexicana, promover la especialización de médicos en dermatología, otorgar diplomas a médicos especialistas en dermatología, proporcionar información a hospitales, escuelas y sociedades médicas, en relación con la especialización en dermatología, asesorar a instituciones públicas o privadas sobre problemas relacionados con la dermatología".
La posibilidad de crear un Consejo Latino Americano de Dermatología,
como cuerpo normativo, que establezca el pénsum de estudios y que dé las pautas para elaborar el examen final al que deben optar todos los candidatos a certificarse como especialistas, son dos de las funciones típicas que caracterizarían a la nueva institución, normas éstas que serían "ejecutadas" a nivel nacional por las instituciones idóneas, preferiblemente un Consejo en cada uno de los países que se adhieran al sistema.
Todo esto se traduciría a mediano y largo plazo por una especialidad con un
nivel científico homogéneo, prestigiosa y fuerte, en todo el subcontinente.
Muchos de ustedes pensarán de que se trata de un ideal difícil de alcanzar, pero si se toma en cuenta los ingentes beneficios que de ello podemos derivar, creo que bien vale la pena dar todo nuestro apoyo a un esquema educativo que promete no sólo ser lógico e innovador, sino también sentar un precedente de efectiva cooperación en países de cultura común, unidos por la geografía, la lengua y la historia en un todo indisoluble, que merece seamos consistentes, creando nuevos lazos entre nosotros, complementando los que se vienen estableciendo en las áreas económica y política.
Todo este esquema está basado en el convencimiento de los dermatólogos
del país en la necesidad de perfeccionar la formación de postgrado en nuestra especialidad, creando normas mínimas para la capacitación del especialista y estableciendo los criterios de conocimientos, determinados por los exámenes a que haya lugar, para calificar y certificar a los nuevos dermatólogos.
Es un esquema voluntario, patrocinado y ejecutado por los dermatólogos de
nuestros países, agrupados en las diferentes Sociedades de Dermatología, y por lo tanto estrictamente privado, y legalmente hablando, ni compulsivo, ni obligatorio.
LOS LÍMITES DE LA DERMATOLOGIA
La dermatología no tiene otros límites que los de sus fronteras anatómicas, y
entran dentro de su esfera de acción las afecciones de las semimucosas de los labios, bordes palpebrales, pabellones auriculares, glande, prepucio, vulva y ano. La cavidad
bucal es una especie de "tierra de todos" donde incursionan por igual dermatólogos, otorrinolaringólogos, odontólogos y cirujanos de cabeza y cuello, según la índole del padecimiento.
En diferentes países y de acuerdo con tradiciones bien establecidas y
respetadas, los dermatólogos extienden o limitan su campo de acción. Así vemos que en los países de influencia germánica no sólo se ocupan de los problemas de várices y su inyección esclerosante (práctica bien difundida en nuestro medio) incluyendo las hemorroides externas, sino también se atribuyen todo lo referente a la esterilidad masculina.
Las afecciones del pelo y las uñas representan un capítulo extenso sobre el
cual se ha avanzado notablemente en los últimos años y representa un motivo de consulta cada vez más frecuente.
La venerología, la leprología, las dermatosis tropicales, la micología, alergia,
histopatología y cirugía de la piel, lo mismo que la radioterapia, quimioterapia y crioterapia cutáneas, constituyen en muchos países subespecialidades de la dermatología, a las que no sólo limitan su ejercicio algunos dermatólogos, sino que son objeto de monograflas, revistas especializadas y congresos periódicos.
La influencia de la dermatología se extiende en forma imprecisa pero cada
día más penetrante en una disciplina que paralelamente va adquiriendo nuevos conocimientos merced a su propia búsqueda y esfuerzo de investigación: la cosmetología.
Por su novedad e importancia nos referiremos brevemente a esa relación
entre estas dos disciplinas que comparten su interés por la piel, desde los ángulos diferentes, que sin embargo poseen fronteras que le son comunes.
RELACION ENTRE LA COSMETOLOGIA Y LA DERMATOLOGIA
Antropológicamente, se ha podido determinar la necesidad por la belleza. Se
ha encontrado una relación entre el pensamiento simbólico y la urgencia de tener estructuras simbólicas rodeándonos. Muchas veces el simbolismo es sexual, pero hay a menudo un fuerte elemento de arte creativo. El simbolismo, de las personas y superpersonas, líderes o dioses, induce a la decoración y al adorno. La creación de objetos hermosos y simbólicos es una característica del modo de ser humano, tan necesario para nosotros como el alimento o el sexo. Ciertas formas de simbolismo y decoración son hechos reales de todas las sociedades, en todos los tiempos (17).
No tiene por lo tanto nada de raro, que en nuestra sociedad actual, con
posibilidades económicas jamás alcanzadas previamente, se haya refinado hasta extremos difíciles de prever con anterioridad, el arte del adorno y del
embellecimiento personal, lo que ha dado lugar al crecimiento meteórico de la industria de los cosméticos, y a la necesidad de racionalizar su utilización, lo que está obligando a los dermatólogos a familiarizarse con esta disciplina, como lo pone en evidencia el curso previo sobre Cosmetología, a cargo del Dr. Earle W. Brauer como uno de los eventos de este III Congreso Venezolano de Dermatología, y los numerosos artículos sobre el tema en las revistas dermatológicas.
Los límites de estas disciplinas, lo mismo que sus interrelaciones no han sido
claramente definidos en ninguna parte del mundo y tampoco en nuestro medio, donde el interés por la cosmetología, ha sido considerado tan sólo un capricho exótico de algunos dermatólogos muy contados.
Sin embargo, la tendencia a observarse en los últimos años es que los
pacientes (preferentemente del sexo femenino, pero cada día más, tdmnién hombres), consultan a los dermatólogos por problemas de carácter exclusivamente cosmético, y por lo tanto el especialista, no importa cuál pueda ser su interés en este campo, debe tener un mínimo de conocimientos básicos indispensables para proporcionarle al paciente los consejos que viene a pedir.
Las estadísticas norteamericanas nos ayudarán a entender de las magnitudes
de lo que estamos hablando, tomando en cuenta que la industria cosmética, abandona la cocina de las amas de casa, solamente después de la primera Guerra Mundial. Para 1914 la estimación del precio de venta de todas las preparaciones cosméticas era de US$ 40 millones; en 1974 el mercado ya ha superado los 6 números mil millones de dólares, vale decir, que ha sufrido un efecto multiplicador de 150 veces. En 1960 el consumo per cápita era de US$ 10,86; la década siguiente había aumentado 2 ½ sobre esa cifra.
En Venezuela es interesante observar la relación entre el crecimiento de la
industria farmacéutica y la industria cosmética.
En 1978 el mercado farmacéutico llegó a Bs. 1.186,8 millones y el de los
cosméticos a Bs. 1.293 millones, pero el crecimiento interanual de los 4 últimos años revela una tendencia a un mayor crecimiento de la industria de los cosméticos.
Se dice que la cosmetología, es decir, el arte del auto-embellecimiento se inicia con Eva, y ha seguido las alternativas de la evolución social de la humanidad, desde ese entonces.
Se dice también, que los períodos de crecimiento cultural y de la libertad
individual se han caracterizado a través de la historia, por el uso del adorno personal; y en contraste, los períodos de oscurantismo han tenido un eclipse en la utilización de cosméticos, fragancias y aún en la limpieza corporal.
La diferenciación clara y precisa de lo que es una droga y un cosmético no
está bien establecida en la legislación nacional, ni en la de otros países, y las
regulaciones que se han establecido en nuestro medio para la industria cosmética son nuevas y en algunos casos arbitrarias y contradictorias.
Para los dermatólogos ha sido un paso muy positivo la divulgación, ya
establecida como norma en nuestro país, de la composición química precisa de los productos cosméticos, pues nos permite determinar con exactitud los raros casos de irritación primaria y de sensibilización alérgica a algunos componentes, vehículos y preservativos.
En general se puede decir que la industria de los cosméticos ha ejercido
sobre sí misma mecanismos autoreguladores muy estrictos, ya que el mercadeo amplio y generalizado de sus productos los expondría a verdaderas catástrofes económicas al lanzar al mercado algún producto tóxico, de elevado potencial sensibilizante, o irritante para la piel. Todas las reglas tienen su excepción, e indudablemente se han dado casos, como el del hexaclorofeno (18), que sin embargo,
no invalidan la pauta.
La magnitud de la industria de los cosméticos ha hecho posible, que incluso
se haya desarrollado a partir de los años de 1932-1933, toda una nueva gama de productos en los cuales se han tratado de eliminar aquellos componentes identificados como alergénicos, de allí la denominación de cosméticos no-alergénicos o adalergénicos, más propiamente bautizados hipoalergénicos por los mismos dermatólogos, lo que en la práctica quiere decir que son formulaciones que tienen un potencial relativamente bajo para inducir la hipersensibilidad cutánea. Por cuanto son los perfumes la fuente más importante de reacciones alérgicas, dichos cosméticos se
caracterizan colectivamente por la eliminación completa de todas las fragancias.
Además de los problemas cutáneos in situ y a distancia, se observan con cierta frecuencia alergias respiratorias e inflamación conjuntival determinadas por ciertos componentes químicos de las formulaciones cosméticas, que se han eliminado en los cosméticos hipoalergénicos.
No solamente se evita la formulación con alérgenos capaces de producir
dermatitis por contacto, sino también aquellas sustancias conocidas de ser
responsables de fotosensibilización, dermatitis "Berloque" e irritación primaria.
Consideración aparte merece el problema de los llamados cosméticos
"medicados". A primera vista pareciera que el campo de la cosmetología está vedado a la utilización de cualquier ingrediente activo, que sería considerado de inmediato como un fármaco o droga, y por lo tanto sometido a un conjunto de regulaciones y mecanismos de distribución y venta completamente diferentes a los de un cosmético.
Sin embargo, la experiencia nos demuestra que en verdad es muy dificil trazar una línea precisa entre lo que es un medicamento y un cosmético "medicado".
En los últimos meses hemos venido observando con interés, no carente de
sorpresa, la política de la División de Drogas y Cosméticos del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, que está tratando de imponer regulación cada vez más estricta en un esfuerzo por clasificar estos llamados cosméticos "medicados", como productos farmacéuticos y he reflexionado sobre este tipo de planteamientos, que en ocasiones tiene justificación.
La restauración o mantenimiento de un tegumento normal y atractivo es el
objetivo no sólo del producto farmacéutico tópico, sino también de ciertas
preparaciones cosméticas. Las sustancias usadas en "el diagnóstico, cura, mitigación o prevención de enfermedades" tienden a clasificarse como drogas, pero son numerosos los cosméticos que tienen semejantes funciones. Pretenden las autoridades sanitarias venezolanas clasificar como productos farmacéuticos las pantallas solares que protegen de las quemaduras por la luz ultravioleta del sol, cuando la tendencia universal es educar y facilitar su más amplia utilización por parte del público. Y, es
que aún los simples emolientes en realidad no son inertes ya que forman una película oclusiva o semi-oclusiva en la superficie cutánea, suprimiendo la evaporación, aumentando el contenido acuoso del estrato córneo, y provocando así la mejor penetración de las drogas incorporadas al vehículo; para no hablar de miles de sustancias activas que se han promocionado a través de los años como anestésicos locales y antipruriginosos; antiperspirantes y desodorantes; antisépticos y antimicrobianos; preparaciones contra la caspa; estimulantes pilomotores (en las lociones para
afeitar); anti-inflamatorios; cremas suavizantes y cicatrizantes, aparte de los productos para la limpieza del cutis que son ampliamente utilizados en los casos incipientes de acné vulgar (19).
Si la regulación ha de ser estricta pasarán a la categoría de productos
farmacéuticos desde las cremas de mano y los champoos hasta los dentífricos, y tal situación no es más que una quimera inalcanzable y hasta indeseable.
DEBERES Y RESPONSABILIDADES
DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA
La máxima representación de la dermatología organizada en nuestro país la
tiene la Sociedad Venezolana de Dermatología.
Solamente el hecho de pertenecer a ella nos acredita a todos sus miembros
como especialistas de la piel. Por fortuna, y, a diferencia de lo que sucede en algunos países, en Venezuela la autoridad institucional de la dermatología la tiene una sola sociedad y es a nivel de esta organización que pueden y deben debatirse los problemas que afectan el futuro desarrollo de la especialidad en nuestro medio.
El modelo político que rige al hombre contemporáneo establece que "el
electorado es más sabio que cualquiera de sus partes componentes" (20). Y aunque pocos de nosotros admitamos la creencia de que individualmente somos menos
competentes en hacer escogencias de tipo político que la generalidad del grupo, la hipótesis que suscribo tiende a probarlo.
Por eso creo que es indispensable cohesionarnos alrededor de la SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA y convertirla en el árbitro de nuestras diferencias y en nuestra máxima representación ante el Gobierno del país, ante las autoridades sanitarias, ante los hospitales, ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, ante las Universidades, es decir, ante las demás instituciones y organismos con los cuales la dermatología tiene continuas y permanentes relaciones.
Tengo la más firme creencia de que la Sociedad Venezolana de Dermatología ha llegado ya al estado de madurez, de crecimiento y de respetabilidad necesarias para asumir a muy corto plazo el papel, que como máximo organismo nacional representativo de la voluntad de todos los dermatólogos del país, le corresponde, no sólo para organizar y propiciar eventos como el que estamos celebrando, y las reuniones científicas periódicas que siempre han sido objetivo primordial de su existencia, sino también para interesarse integralmente en el desarrollo de la dermatología en escala nacional, y en vez de esperar que las autoridades vayan tomando decisiones aisladas y muchas veces incoherentes y abruptas, que afectan el ejercicio profesional, elaboremos de una vez un Plan Maestro que considere de manera general los pilares fundamentales en que se basa la misma existencia de la dermatología en una determinada sociedad, tratando de establecer: 1) la demanda por los servicios especializados: la actual y la que pueda preverse en el futuro, y en base a ello ajustar los planes de formación de especialistas; 2) la creación de nuevos servicios de dermatología en los hospitales del país; 3) las normas mínimas
para establecer estos servicios; 4) la educación dermatológica en todas sus gamas: Pre-Grado, Post-Grado, Educación Continuada de los Especialistas, Educación del Público en general y de los enfermos de la piel, educación del personal auxiliar (técnicos, enfermeras, etc.); 5) la investigación dermatológica, su énfasis en determinados sectores, la obtención de fondos suficientes, la formación de investigadores dermatólogos y de personal auxiliar; y, 6) la administración de los Departamentos de Dermatología, en la forma eficiente que es necesaria para lograr una justificación racional de los recursos empleados. Sin un Plan Maestro como el que tan suscintamente he tratado de describir, estaremos "dando palos a ciegas" y corremos el riesgo de crecer en forma desarticulada y caótica.
Debemos tomar conciencia que la Sociedad Venezolana de Dermatología
tiene pues un papel muy importante que cumplir y que no debe permanecer ajena a las actividades que tengan alguna relación con el desarrollo de la especialidad a nivel nacional.
La única manera de que nuestra Sociedad llegue a cumplir ese papel es con
la activa participación de todos sus socios, que en forma constante y disciplinada debemos hacer las observaciones a que haya lugar a la Junta Directiva, que es el organismo competente para estudiar y debatir los problemas y encontrarles una solución conveniente que satisfaga los intereses de la colectividad de especialistas.
Para que esta función se cumpla debidamente exige de las autoridades de la
Sociedad un nivel de eficiencia y de dedicación in crescendo, que deben estar dispuestos a dar el tiempo necesario como una cuota de servicio público durante un tiempo limitado, como es el que preven nuestros Estatutos.
Aunque teóricamente nuestras sociedades médicas-científicas son filiales de
la Academia Nacional de Medicina, son pocos los vínculos reales que existen con la institución madre y es conveniente tratar de estimular a ambas
partes para estrechar esas relaciones, sobre todo en el aspecto de la educación y certificación de especialistas, donde como hemos visto ya, la Academia Nacional de Medicina de México ha tomado una acción, que en mi opinión, es de alta significación y trascendencia y debe servir de modelo para elaborar una estrategia de contexto continental.
Sólo en la medida en que la Academia de Medicina quede formalmente
comprometida a brindarnos su apoyo y participe activamente en el movimiento, valdrá la pena tratar de organizarnos para darle una representación formal a la capacitación y certificación de especialistas, pues es la Academia la institución idónea para motivar a otras especialidades médicas y quirúrgicas a tomar el mismo rumbo, que es el único que podemos transitar para poder hacer uso justificado de todos los privilegios que la Sociedad nos ha otorgado en el libre ejercicio de nuestra profesión.
Aunque es un argumento por la vía negativa, no por ello deja de ser menos
válido, debiendo siempre pensar que si nosotros mismos -por nuestra propia
iniciativa- no actuamos ahora y tomamos estas medidas, que a fin de cuentas no son otra cosa que una garantía adicional exigida por la compleja sociedad moderna, de que los médicos certificados como Dermatólogos por el organismo idóneo, tienen en verdad un conjunto de conocimientos y experiencia práctica al lado del enfermo, que los califica para ejercer la especialidad, tarde o temprano vendrán las imposiciones desde afuera con el mismo fin, pero tal vez menos estudiadas y efectivas.
Tenemos que tomar conciencia de que todas estas iniciativas no son hijas delcapricho de unos pocos, o sueños de reformadores sociales, sino cambios
indispensables que se imponen a su debido tiempo. Frenar ese debido tiempo no hace sino abonar al desprestigio de la especialidad; tratar de realizar el cambio cuando las circunstancias son propicias y darle apoyo y calor a aquellas iniciativas ya probadas que se imponen por lógica, es un signo favorable de que la especialidad ha colocado a su frente hombres capaces, de visión y sensibilidad ante la evolución social. No se trata del común mimetismo que observamos en tantas otras esferas de la cultura; es un
problema de magnitudes y de organización administrativa, que exigen el celo y vigilancia de nuestros conductores legítimos.
Por ello es propicio un llamamiento a todos ustedes esta noche, para que
hagan valer sus inquietudes por el buen funcionamiento y mejoramiento de la especialidad, a través de la organización competente para darle cauce normal a esa tendencia necesaria a la evolución y desarrollo, y esta institución es la Sociedad Venezolana de Dermatología, que siempre ha estado atenta a sus obligaciones con la comunidad de dermatólogos del país y deseosa de abanderar aquellas iniciativas que le han parecido significativas y responsables.
Por su parte la Sociedad debe comprender bien su papel, que no es otro que
el de servir de polo para la libre expresión del pensamiento de sus asociados, tratando de interpretar la validez de sus planteamientos y acogiendo aquellas causas que tengan apoyo colectivo, para hacerlas suyas y mediante su apoyo
incorporarlas gradualmente, para así mejorar el servicio que los dermatólogos debemos a la población de este país.
La tarea fundamental de la Sociedad Venezolana de Dermatología es la de
encauzar el crecimiento armónico de la Dermatología en nuestro país, permitiendo eliminar la incapacidad producida por las enfermedades de la piel mediante la atención adecuada a los pacientes, lo que obliga a su vez a realizar un considerable esfuerzo en educación e investigación.
En los Estados Unidos se ha puesto en práctica el "Programa Nacional para
la Dermatología" (21). Es interesante señalar aquí que tal programa, publicado hace 10 años representó en su tiempo "la primera vez que una especialidad médica -por su propia iniciativa y a sus propias expensas- analiza su respuesta a las necesidades de salud de la nación para programar un futuro que satisfaga más completamente esas necesidades".
Es una de las iniciativas más felices que haya tenido la dermatología y cuyos resultado ya podemos evaluar con los criterios más estrictos y exigentes.
Cada país tiene sus características propias, y un nivel de desarrollo
económico, político y cultural, que impediría establecer un conjunto de criterios o de normas mínimas a seguir, de carácter universal. Es por ello indispensable abocarse a un estudio serio y pormenorizado de nuestra propia circunstancia, para impulsar el desarrollo de la especialidad con una planificación razonable, dentro de nuestras propias posibilidades.
El tiempo en que el liderazgo de la especialidad era ejercido por unos pocos
dermatólogos, generalmente aquellos a cuyo cargo estaba la docencia, ha quedado superado por otro en la que la responsabilidad es de carácter colectivo y debe ser compartida por todos los miembros de la Sociedad que nos agrupa.
Tiene además la Sociedad Venezolana de Dermatología la inmensa pero
interesantísima tarea de realizar lo que hoy en día se llama Educación Médica Continuada, dentro de una diversidad y complejidad de medios a su alcance, que van desde las simples reuniones mensuales, las anuales, los congresos nacionales, regionales, la publicación de boletines y revistas (todo esto ya alcanzado), hasta los simposios y "cursillos intensivos", y los medios audiovisuales para distribuirse entre los socios (transparencias fotográficas, láminas histopatológicas, películas, "cassettes" con cintas grabadas, "videocassettes", etc.). Todos estos medios se adaptan de manera singularmente efectiva a la auto-instrucción y auto-evaluación, que permitirán al dermatólogo mantener al día y absorber sin mayor esfuerzo los avances de la ciencia en lo que es pertinente y válido a nuestra especialidad.
Para poder extender su acción y mejorar los programas que ya están vigentes, la dermatología venezolana necesita agenciar cada día mayores recursos económicos y vemos con interés y simpatía las excelentes relaciones establecidas por la Sociedad con la industria farmacéutica y la industria cosmética que en todas partes del mundo han entendido bien el singular papel de Mecenas que le corresponde representar en la sociedad en que vivimos y que ha permitido a la Dermatología a escala internacional, procurarse el financiamiento indispensable para dar cumplimiento a esos servicios complejos y costosos al mismo tiempo. Creo que se trata de una simbiosis bien entendida que propiciará los avances científicos de laespecialidad, lo que necesariamente va a favorecer a estas dos industrias tan ligadas a ese progreso. No es un matrimonio fácil, pero pueden establecerse relaciones mutuamente beneficiosas, si estamos dispuestos, a colaborar y a exigir a su vez el apoyo que sea necesario para el progreso de la dermatología.Para terminar someto a vuestra consideración varios puntos de vista que inducen a la más seria meditación: "Estos deberían ser los mejores tiempos para la mente humana, pero no lo son. Toda suerte de cosas parecerían tornarse equivocadamente, y el siglo se va colando entre nuestros dedos, aquí al final, con casi todas las promesas por cumplirse.
No puedo empezar a imaginar todas las causas de nuestra tristeza cultural, ni aún las más importantes, pero puedo pensar en una cosa que está equivocada y que nos devora: no sabemos lo suficiente acerca de nosotros mismos. Somos ignorantes de cómo trabajamos, acerca de lo que representamos, y más que nada acerca del enorme, imponderable sistema de vida en el cual estamos sumergidos como partes integrantes.
Nosotros realmente no entendemos la naturaleza. Hemos realizado un largo trayecto, pero solamente lo suficiente para estar conscientes de nuestra ignorancia. No es mala cosa ser totalmente ignorante; lo que es duro es estar a mitad de camino hacia el verdadero conocimiento, lo suficientemente distantes para darnos cuenta de que somos ignorantes. Es embarazoso y deprimente al mismo tiempo, y es uno de nuestros problemas de hoy en día.
Se trata en un cierto sentido de un problema de salud, después de todo. Por
cuanto mientras estemos confundidos por el misterio de nosotros mismos, y
confundidos por lo extraño de nuestra incómoda conexión con el resto de la vida, y perplejos ante la inescrutabilidad de nuestras propias mentes, no podemos decir que somos unos animales saludables en el mundo de hoy.
No creo que tengamos una verdadera elección al respecto y no veo sino un
solo camino por delante. Necesitamos la ciencia, más y mejor ciencia, no por la tecnología derivada, no por distracción, ni siquiera por la salud o la longevidad, sino por la esperanza de la sabiduría, que nuestro tipo de cultura debe adquirir para su supervivencia".
En los últimos años he tomado gran interés en la problemática de la
conservación de la naturaleza .y es por ello que quiero incluir un pensamiento al que atribuyo especial significación, proveniente del Profesor C. D. Darlington (22), quien nos da el siguiente pronóstico para la humanidad como un todo: "El advenimiento del Gran Hombre no es un hecho predecible. En su origen hay dos fuentes de incertidumbre, una genética y otra ambiental. La causa genética es que el individuo creador es siempre una recombinación única que se inicia con cruzamientos externos, empezando de la certidumbre organizada, de la recombinación, de cuya explotación depende la evolución orgánica. La fuente ambiental de incertidumbre yace casi por completo en el mundo orgánico, fuera de la
especie humana, principalmente en el mundo de los microrganismos. Es imposible predecir el futuro de la totalidad de las enfermedades infecciosas. Podemos sin embargo hacer importantes predicciones sobre sus efectos en el hombre. Las posibilidades del futuro del hombre son proporcionales a la cantidad de diversidad genética que sea capaz de mantener entre los miembros interfértiles de su propia especie. En este sentido, más que ningún otro, la pérdida de cualquier tribu aparentemente sin éxito, afecta el futuro de la humanidad como un todo. Y en este
respecto la humanidad es una sola; y para nosotros el hombre es sin duda el más precioso de los animales.
Para preservarlo no es suficiente impedir que se le mate. También es
necesario preservar los diferentes habitats que diversas gentes requieren para su supervivencia. Seguramente, los habitats restringidos y especializados de la civilización dan las más grandes oportunidades para lo que estamos complacientemente llamando inteligencia. Hemos aprendido recientemente que hay inteligencias de muchas clases. Debe ser medida no con una sola escala, sino con muchas. Y, su diversidad si llegase a perderse, no será fácilmente recuperada.
Nosotros tenemos por lo tanto que preservar esos diferentes habitats junto con sus diversos habitantes, del daño que la civilización en forma desenfrenada les ha ocasionado".
Ahora bien, la preservación de esos habitats, no solamente para esas tribus
primitivas, cuya importancia sólo nos damos cuenta ahora, sino también para el resto de la población "civilizada" del planeta no va a ser nada fácil. Tal como determina Aurelio Peccei (23), uno de los grandes problemas aparentes a la imaginación pública, pero difícil de calar en sus colosales dimensiones, es el de ubicar en el mundo, dos veces su actual población dentro de los próximos 40 años. No se trata tan sólo de construir, mejor dicho duplicar, la actual infraestructura, sino -lo que es mucho más
importante- de cómo proteger y mantener lo que queda de la reserva ecológica de la humanidad, es decir aquellas tierras que no deben ser alteradas por la mano del hombre, y que según Doxiadis (24) deberían alcanzar hasta un 80% de toda la superficie de los 5 continentes.
Este cambio de valores y de actitudes necesario para el mantenimiento de la
especie, obliga a observadores tan agudos como Barbara Ward (25) a afirmar-"Ninguna sociedad en la historia, previamente a la nuestra, ha siquiera pensado que los aumentos del nivel de vida de manera perpetua eran concebibles, mucho menos un derecho básico. Ciertamente, quizás la mitad de las gentes del mundo todavía no tienen otra ambición material que asegurarse la subsistencia. ¿Será la visión de la opulencia, ahora en proceso de ser arrebatada de aquellos quienes la han disfrutado tan brevemente, y del resto,quienes oyen de ella por vez primera? Es difícil imaginar un obstáculo más formidable que la aceptación de visiones menos ambiciosas o preocupaciones menos egoístas".
"Las comparaciones históricas o biológico-evolutivas no nos sirven necesariamente,como advirtió el socio-biólogo Edward O. Wilson, porque "saber de donde vinimos no significa determinar hacia dónde nos encaminamos". En nuestra lucha por la existencia no nos quedó más que un enemigo temible: nosotros mismos.
En nuestras manos está exterminarnos o alcanzar las estrellas. ¿Quo Vadis, homo
sapiens?" (2).
Finalmente puedo declarar aquí públicamente y sin ninguna inhibición que
me enorgullezco de haber escogido la dermatología como la especialidad de la Medicina a la que he dedicado la mayor parte de mi vida útil. Pienso que si tuviese laoportunidad de vivir una segunda vez y pudiese escoger, haría exactamente lo mismo.
Ya ustedes imaginarán la influencia que tuvo en esta decisión, en su día ya remoto, el ejemplo digno y austero del Dr. Martín Vegas. A todos nosotros en cierto grado, nos ha influido, y ha moldeado la dirección que había de tomar la dermatología en nuestro país. Es una tradición de la cual todos podemos estar legítimamente orgullosos. Tan fuerte es el nexo creado, que he podido transmitirlo al mayor de mis hijos, quien después de graduarse de médico, ha resuelto, por su propia y libérrima voluntad, hacerse dermatólogo, es a él y a todos ustedes, los dermatólogos jóvenes de
Venezuela que va dirigido este mensaje: Los hombres que nos precedieron hicieron una gran labor, han dejado obras sólidas; piensen y mediten en ese ejemplo y acometan la tarea sin perder el entusiasmo, dando lo mejor

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 27 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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Liquen plano de la ua

Dr. Antonio Jos� Rondon Lugo **

Dra. Beatriz S�nchez de Revello ***

(*) Trabajo realizado en el Instituto Nacional

de Biomedicina (Instituto

Nacional de Dermatolog�a).

(**) Jefe Secci�n Cl�nica Instituto

Nacional de Biomedicina. (Instituto

Nacional de Dermatolog�a).

(***) Dermat�logo Egresado de Postgrado

de Dermatolog�a.

Liquen plano de la u�a *

RESUMEN: Tres casos de Liquen plano ungueal son estudiados desde el punto de

vista cl�nico e histopatol�gico. Se realiza una revisi�n bibliogr�fica.

SUMMARY: A clinical and histopathological study of three cases of ungual lichen

planus is reported. A bibliographic revision is included.

INTRODUCCION:

La incidencia del Liquen plano de la

u�a var�a cerca de 1-10%. Los

cambios espec�ficos del Liquen plano

no son patognom�nicos de la

enfermedad y pueden ser debidos a

traumas de la u�a; sin embargo, el

diagn�stico del Liquen plano puede

sospecharse cuando est�n

comprometidas varias u�as. El Liquen

plano de la u�a puede presentarse

bajo las siguientes modalidades:

1 Lesiones t�picas en piel y en u�as.

2 Lesiones at�picas en piel (Liquen

plano ampollar) y cambios en las u�as.

3 Lesiones en cuero cabelludo (alopecia)

y lesiones en u�as.

4 Lesiones orales solamente.

5 Lesiones en u�as solamente.

La apariencia cl�nica var�a desde la

presencia de surcos longitudinales en

la superficie del plato ungueal hasta la

destrucci�n total y atrofia de la u�a; y

dependen de la localizaci�n,

severidad, y duraci�n de la lesi�n.

Cuando no hay lesiones en piel, la u�a

y el pelo pueden presentar caracter�sticas

atr�ficas y son el resultado de un

proceso final inflamatorio de Liquen

plano, especialmente en la matriz. Si la

respuesta inflamatoria es severa puede

haber atrofia permanente. En los procesos

inflamatorios leves, la lesi�n cl�nica

puede ser temporal.

LOCALIZACION DE

LAS LESIONES:

1 Lesiones en la matriz:

Cuando hay un compromiso m�nimo de

la u�a se pueden ver surcos longitudinales

acentuados en la superficie del

plato ungueal, el cual puede ser un

cambio reversible. Este signo es el

m�s com�n. Esta lesi�n ocurre por el

compromiso focal de las �reas

pr�ximas a la matriz; siendo de corta

duraci�n. En este caso la matriz puede

ser reparada produci�ndose el

crecimiento normal del plato ungueal.

Un peque�o foco de liquen plano en la

matriz de la u�a puede crear una zona

apartada de cicatriz, la cual aparece

cl�nicamente como un abultamiento

qu� nace debajo de la aproximaci�n

de la u�a.

Cuando los cambios son m�s severos

la capa de la u�a se debilita o

adelgaza, produci�ndose una mayor

deformaci�n de la u�a y haci�ndose

su recuperaci�n m�s dif�cil.

Cuando este mismo foco local en la

matriz es m�s severo, puede

ocasionar destrucci�n de la misma con

p�rdidas de la capa de la u�a y

adhesi�n de la

epidermis pr�xima a la curvatura de la

u�a, a la epidermis del lecho ungueal.

La capa de la u�a nunca vuelve a crecer

y la adherencia es com�nmente llamada

��u�a pterigoidea�". Cuando la

destrucci�n severa y total de la matriz

envuelve el lecho ungueal, se produce

una reacci�n inflamatoria severa sobre

el �rea pr�xima a la u�a y a la matriz,

dando como resultado una atrofia total

de la u�a.

2 Lecho ungueal e hiponiquio:

A trav�s del plano ungueal pueden verse

en el lecho ungueal, p�pulas peque�as

y viol�ceas.

Sin embargo, si el proceso es extenso y

severo, la reacci�n inflamatoria produce

una separaci�n localizada del plato

ungueal (onicolisis), que puede llegar a

producir un completo desprendimiento

de la u�a.

En cualquier tipo de paciente puede

verse una hiperqueratosis subungueal.

En los pacientes de raza negra es com�n

observar una hiperpigmentaci�n

subungueal residual como respuesta

post-inflamatoria.

3 Pliegue ungueal:

Las lesiones que se producen en el

pliegue ungueal pr�xima y lateral son

V�ase la hiperqueratosis, hipergranulosis, inflamaci�n en dermis superior.

(Caso N� 1) Lesiones en todas las u�as de las manos, con destrucci�n casi

total de ellas.

id�nticas a las lesiones cut�neas t�picas

del Liquen plano y pueden ser tratadas

similarmente. Si las lesiones del

pliegue son severas pueden presentarse

los cambios anteriormente descritos

en los componentes de la u�a.

CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS DE

LIQUEN PLANO:

1 Hiperqueratosis.

2 Hipergranulosis.

3 Degeneraci�n de la capa basal con

incontinencia del pigmento mel�nico.

4 Banda de infiltrado inflamatorio

linfo-histiocitario.

TRATAMIENTO:

Las lesiones de la matriz requieren tratamiento

inmediato, que se basa en:

– Esteroides intralesionales: 3-3 mg/

cc �

– Esteroides sist�micos: 20 mg/Kg

peso/d�a por dos (2) semanas para

ni�os y 60 mg/d�a para adultos.

CASOS CLINICOS DE LIQUEN

PLANO DE LA U�A

Caso 1:

Paciente femenina de doce (12) a�os

de edad, quien presenta desde hace

seis (6) meses compromiso de las u�as

de los diez (10) dedos de las manos,

caracterizados por adelgazamiento de

�stas con p�rdida casi total de la

l�mina ungueal, formaci�n de pterygium

y esp�culas en el plato ungueal. No

hubo lesiones en piel, pelo y mucosas.

Se practic� biopsia ungueal, resultando

Liquen plano de la u�a.

Caso 2:

Paciente masculino de 34 a�os de

edad, quien presenta desde hace cuatro

(4) meses formaci�n de surcos longitudinales,

pterigium, coloraci�n amarillenta

de la l�mina ungueal, adelgazamiento

de la misma, en las diez (10)

u�as de ambas manos. No hubo lesiones

en piel ni mucosas.

Se practic� biopsia de la u�a, reportando

cambios histopatol�gicos compatibles

con Liquen plano de la u�a.

(Caso N� 2) Lesiones ungueales con

formaci�n de pterigium.

(Caso N� 2) Tendencia a formaci�n

de pterigium, estr�as y

longitudinales.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

40

LIQUEN PLANO DE LA U�A SIGNOS Y LUGAR DE ORIGEN

Lugar de Origen Complicaciones Signos Pron�stico

Matriz

Atrofia focal diminuta

de las partes pr�ximas a

la matriz, la cual reduce

de tama�o por este

motivo.

Surcos longitudinales

alternando con la capa

normal de la u�a.

Reversible si la complicaci�n

no es extensa.

Atrofia severa y difusa

de la matriz, reduciendo

el tama�o.

Adelgazamiento uniforme

de la capa de la u�a. Puede ser permanente.

Destrucci�n focal severa

de la matriz.

Pterygium: P�rdida de la

peque�a �rea de la capa

de la u�a con su

epidermis pr�xima adherente

a la epidermis del

lecho.

Permanente.

Destrucci�n severa total

de la matriz.

Reacci�n inflamatoria

severa dando como resultado

una atrofia total

de la u�a.

Permanente.

Lecho de la U�a Peque�as papulas rojas

en el lecho ungueal.

Papulas violaceas en el

lecho, las cuales se ven a

trav�s del plato.

Variable, reversible.

Lecho completo de la

u�a.

Hiperqueratosis subun

gueal. Hiperpigmentaci�n

subungueal. Onicolisis.

Variable, reversible.

Tendencia a formaci�n de pterigium y a destrucci�n de las u�as.

Caso 3:

Paciente femenina de veinticinco (25)

a�os de edad, quien presenta desde

hace tres (3) meses adelgazamiento de

la l�mina ungueal con p�rdida casi total

de la misma en algunas unas de las

manos, as� como surcos longitudinales

en tres (3) u�as de la mano sin antecedentes

de traumatismos. No hubo lesiones

en piel ni mucosas.

Se practic� biopsia ungueal resultando

cambios histopatol�gicos compatibles

con Liquen plano.

COMENTARIOS:

Se presentan tres (3) casos de Liquen

plano de la u�a, con cambios histopatol�gicos

caracter�sticos de esta enfermedad.

Por presentar el Liquen plano

de fa u�a cambios cl�nicos irreversibles

ante la ausencia de tratamiento precoz.

Se hace necesario realizar biopsias

tempranas de la u�a, para establecer el

diagn�stico exacto e iniciar el tratamiento

esteroideo. De esta manera

prevenir las secuelas de deformaci�n y

atrofia.

La terapia t�pica ha demostrado hasta

ahora ser innecesaria por sus escasos o

nulos efectos positivos. Es por eso que la

discusi�n terap�utica actual se centra en

el uso de corticoesteroides sist�micos o

intralesionales.

BIBLIOGRAFIA

1 Burgoon, C.F., Kostrzewa, R.M.: Lichen

planus limited to the nails. Arch. Derm.

100: 371, 1969.

2 Ronchese, F.: Nail in lichen planus. Arch. Derm.

91:347-350, 1965.

3 Samman, P.C.: The nails in lichen planus. Brit

J. Derm. 73:288-292, 1961.

4 Zaias, N.: The nails in health and diseases.

Spectrum Publications, Inc. 1980, Cap. 10.

5 Zaias, N.: The nails in lichen planus. Arch. Derm.

101:264-271, 1970.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

41

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 25 comentarios
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Micetoma podlico

 

 

Micetoma podlico

por actinomadurae

Reporte de 4 casos

RESUMEN: Se describen 4 casos de micetoma con localizacin podlica producidos

por Actinomadurae madurae en pacientes provenientes de los estados Miranda y

Falcn. Clnicamente presentan aumento de volumen, deformidad, fstulas con expulsin

de granos blanco amarillentos e invasin sea. El estudioznicolgico demostr granos

de contorno cartogrfico y presencia de clavas. En los cultivos crecieron colonias

caractersticas del Actinomadurae madurae. Se hace una revisin de la epidemiologa,

clnica, diagnstico y tratamiento de la enfermedad.

SUMMARY: Four cases of mycetoma by Actinomadurae madurae from the Venezuelan

states of Miranda and Falcon are described. The lesions, large in size and irregular

in shapes were characterized by the formation of fistolous tracts discharging

seropurulent exudate containing white-yellowish granules and invasion through bones.

The mycological examination revealed granules with a cartographic contour and the

presence os stripes. The colonies obtained were characteristic of A.madurae. This study

also reviews the epidemiology, clinical aspects, diagnosis and treatment of the

disease.

INTRODUCCION

El micetoma es una enfermedad crnica

de la piel y del tejido subcutneo, indolora,

producida por hongos y actinomicetos

que forman granos en los tejidos

infectados, con frecuente invasin

a estructuras subyacentes en especial

fascia muscular y hueso(1).

Los agentes causales se desarrollan en

climas tropicales caracterizados por

precipitaciones pluviales anuales de 50

a 100 mm, pudiendo alcanzar hasta

2.000 mm; altitudes que oscilan entre 0

y 1.000 mts, con temperatura media por

encima de 249 C(2,3).

El grupo ms afectado son agricultores

(60%), predominando el sexo masculino

(85%) en edad media de la vida;

siendo los pases ms afectados en

Amrica: Mxico, Argentina y Venezuela,

donde son endmicos(35)

Venezuela, pas situado en la zona intertropical

al norte de la Amrica del

Sur, entre el Ecuador y el Trpico de

Cncer, presenta gran variabilidad de

climas, lo que ha permitido que se encuentren

casi todos los agentes de micetomaconocidos

hastaahora(6). Siendo

la Nocardia brasiliensis y el Actinomadurae

madurae como actinomicetos

y la Madurella grisea como eumiceto

los agentes ms frecuentes.

La mayora de los casos en Venezuela

son provenientes de los estados Lara y

Miranda, as como tambin, Falcn,

Portuguesa, Aragua, Yaracuy(3).

En general, la clnica del micetoma se

caracteriza por deformidad del rea

afectada, fstulas y drenaje de granos,

trade clnica considerada diagnstica.

Las lesiones producidas por especies

del gnero Actinomiceto, entre stos el

Actinomadurae madurae, tienden a invadir

todo el pie, sobre todo la planta,

volumen del pie izquierdo.

Al examen fsico, se observa deformidad

en dorso y planta del pie, con lesiones

papulonodulares, no dolorosas,

sangrantes, sin drenaje espontneo de

granos. (Fig. 1).

Fig. 1: Deformidad del pie izquierdo (dorso y planta). Lesiones papulo nodulares.

ES

En los cortes histolgicos teidos con

hematoxilina-eosinal (H-E) los granos de A.

madurae son grandes, multilobulados,

con periferia cartogrfica observndose

los filamentos actinomicticos teidos

fuertemente de violeta por la hemateina

hacia la periferia del grano, mientras

que, en el centro est ligeramente

teido, con franjas largas y bifurcadas

color rosa por la eosina( studio radiolgico

e aprecian imgenes radiotransparentes

a nivel de quinto metatarsiano y falanges

del primer dedo.

Estudio mcolgico

Por incisin de los ndulos con bistur se

obtienen granos de color crema de 2

a 3 mm de dimetro, de consistencia

blanda. Microscpicamente se ven formados

por filamentos, que hacia la periferia

del grano toman una forma cartogrfica.

Cultivo

Los granos se siembran en medio de

Sabouraud-dextrosa-agar y CCIA, a

rara vez tiene localizacin extrapodlica,

producen ms fibrosis y por tanto ms

aumento de volumen, ms dureza y

menos fstulas. La tendencia a invadir

tejido seo es menor(5). La invasin sea

se caracteriza por imgenes destructivas

tales como osteolisis y geodas, e

imgenes condensantes como periostitis

y osteitis condensante (1,3).

La morfologa de los granos del A. madurae

es considerada caracterstica, lo

que facilita su reconocimiento. Macroscpicamente

son granos de 2 a 3

mm, de color blanco o amarillentos, de

consistencia blanda. Al examen microscpico

presentan un contorno cartogrfico

y presencia de clavas que forman

un fleco alrededor del grano.

5). Otras

coloraciones para visualizar los

filamentos son la reaccin del cido

peridico de Schiff o coloracin de

PAS, el Gram y la coloracin de plata

metenamina o coloracin de Groccot.

Para mejor visualizacin de los granos se

pueden fijar en formo) al 10% se

centrifuga y el sedimento se incluye en

bloques de parafina procesndose como

una biopsia(3).

El cultivo micolgico es difcil, pudindose

emplear el medio de Sabourauddextrosa-

agar y el de cerebro-corazninfusin-

agar(CCIA), obtenindose a

temperatura ambiente, colonias rojas y a

37C colonias blancas, de aspecto

creo, poco elevadas, plegadas, mamelonadas,

las cuales al microscopio presentan

filamentos microsifonados de 0,5

de dimetro(5).

Casos Clnicos

N 1 : S.A. de 44 aos, nacido y residenciado

en Tucacas (Estado Falcn), con

antecedentes de frecuentar zonas xerfilas

del Estado, consulta por presentar desde

hace 6 aos aumento de

Fig. 2: Grano de A. madurae expulsndose a travs de la escamocostra

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

12

temperatura ambiente y a 37C, observndose

a los 22 das de cultivo una

colonia de color crema, de, superficie

cerebriforme, que toma un color rojo a

temperatura ambiente y que persiste

con color crema a 37C.

Estudio histolgico

En cortes coloreados con H-E se observa

un epitelio ulcerado por donde se

expulsan granos de color intensamente

violeta, grandes, multilobulados, con

presencia de clavas basoflicas en la

periferia, rodeados por una sustancia

amorfa discretamente eosinoflica. Los

granos se tien con la coloracin de

PAS y Groccot. (Fig. 2, 3, 4).

Recibe tratamiento a base de

Fig. 3: Grano de A. madurae multilobulado e infiltrado polimorfo

alrededor

Fig. 4: Grano de A. madurae, con

clavas basoflicas en la periferia.

Aumento de 160 x

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

13

Fig. 5: Deformidad del ?

inferior de la pierna y pie

derecho, lesiones papulo

nodulares y fstulas.

trimetoprin-sulfametoxazole a razn de

1.600 mg al da con reduccin del volumen

del pie y disminucin del nmero

y tamao de las lesiones papulonodulares

a los 6 meses de tratamiento.

El paciente falleci a los 8 meses de

observacin por infarto del miocardio.

N 2: E.C. de 82 aos, natural y procedente

del Estado Miranda, agricultor,

consulta por presentar desde hace 40

aos deformidad del pie derecho.

Al examen fsico, se observa aumento

de volumen del pie y del tercio inferior

de la pierna, de consistencia dura a la

palpacin, con fstulas y drenaje de

granos. (Fig. 5)

Estudio radiolgico

Se aprecian alteraciones seas tipo osteoperiostitis

en los tres primeros metatarsianos

y geodas en primera falange

de dichos dedos. (Fig. 6)

Estudio micolgico

Se obtienen granos de consistencia

blanda, blancos, color crema, de 2 a 3

mm de dimetro.

Estudio histolgico

Se evidencian granos caractersticos

del A. madurae.

Al paciente hace 10 aos le fue diagnosticado

un micetoma de doble etiologa:

A. madurae y una nueva especie

del gnero Pyrenochaeta(6), no recibiendo

tratamiento en esa oportunidad.

Actualmente recibe trimetoprin sulfametoxazole

a razn de 1.600 mg al da,

con leve mejora clnica al cabo de 2

meses de tratamiento.

N3: S.C. de 38 aos, femenina, natural

y procedente del rea rural del Estado

Miranda, con enfermedad de 10 aos

de evolucin que se inicia con una

tumoracin pequea en la planta del pie

derecho, de crecimiento progresivo con

trayectos fistulosos y expulsin de

granos. Hace 10 aos el estudio histolgico

y micolgico report micetoma,

sin evidencia radiolgica para ese momento,

de lesin sea. Recibi tratamiento

a base de sulfametoxipiridacina

1 gr al da por un mes, regresando a la

consulta 10 aos despus.

Fig. 6: Imgenes

de osteoperiostitis

y geodas a nivel

de falanges del

primer dedo

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

14

Fig. 7: Aumento de volumen y presencia de ndulos en dorso del pie derecho.

Al examen fsico, se observa aumento

de volumen del pie derecho, de consistencia

dura, con numerosos ndulos y

ppulas en planta y dorso, algunos

ulcerados, con trayectos fistulosos.

(Fig. 7).

Estudio radiolgico

Se observan lesiones destructivas de

los huesos del tarso, difisis y cabeza

de los ltimos cuatro metatarsianos y

base de las primeras falanges. Periostitis

moderada en la epfis distal de la tibia

derecha.

Estudio mcolgico

e histolgico

Se evidencian granos caractersticos

del A. madurae.

Recibi tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razn de 800 mg

al da, observndose a los 2 meses de

tratamiento discreta disminucin de los

dimetros del pie, mantenindose la

deformidad con fibrosis y la extensa

destruccin sea.

N4: F.O. de 48 aos, masculino, procedente

del Estado Falcn, consulta por

presentar aumento de volumen del pie

izquierdo de 1 ao de evolucin.

Al examen fsico se observa deformidad

en dorso del pie, signos de flogosis,

mltiples fstulas y expulsin de

abundante material seroso con granos

blancos.

Estudio radiolgico

Se aprecian estructuras seas y espacios

articulares normales.

Estudio mcolgico

e histolgico

Se evidencian granos caractersticos

del A. madurae.

Recibe tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razn de

1.600 mg al da desde hace dos meses,

desapareciendo los signos de flogosis y

la actividad de las fstulas.

COMENTARIOS

El hallazgo del mismo agente etiolgico

en los 4 pacientes y por nuestras

observaciones en los ltimos aos,

consideramos que el A. madure pasa a

ser el primer agente causal de micetoma

en el pas.

En Venezuela las condiciones climatolgicas

hacen del micetoma una patologa

endmica, cuyas verdaderas dimensiones

no son conocidas ya que no

existen hasta la fecha estudios epidemiolgicos

a escala nacional que permitan

conocer la magnitud del problema(

7,8).

La frecuente invasin sea encontrada

en nuestros pacientes guarda relacin

con el largo perodo de evolucin de la

enfermedad antes de que sea diagnosticada.

El sulfisoxazole y sulfametoxazole-trimetoprin

son las drogas de eleccin en

el tratamiento de la actinomicosis producida

por A. madurae(9). Cuando existe

contraindicacin para el uso de las

sulfamidas o no ocurra respuesta favorable

a la droga se puede emplear eritromicina,

gentamicina o vibramicina (10).

La anfotericina B y el 5 fluoracilo no

tienen efecto inhibitorio sobre las

especies de Actinomadurae por ser antimicticos

y no antibacterianos(8).

En la patognesis y resistencia del

husped a los actinomicetos, se ha

postulado que son las clulas B, factores

humorales, fagocitos, polimorfonucleares

los que parecen ser predominantes en la

respuesta del husped a

los actinomicetos(11,12).

BIBLIOGRAFIA

1. Magana, M.: Mycetoma. Int. J. Dermatol.

23:221-236, 1984

2. Mariat, F.: Sur la distribution geographique

et la repartition des agents de

Mycetomes. Bulletin de la Societe de

Pathologie exotique. 56:35-45, 1963.

3. Albornoz, M.: Micetomas. Lecciones

de micologa mdica. Rev. 77-88,

1979.

4. Convit, J; Borelli, D; Albornoz, R; Rodrguez

G.; Hmez, J.: Micetoma, cromomicosis,

esporotricosis y enfermedad

de Jorge Lobo. Mycopathologia et

Mycologia applicata. 35:395-407,

1971.

5. Lavalle, P.: Micetomas por streptomices

en Amrica. Dermatologa Ibero

Americana. 3:379-389, 1972.

6. Albornoz, M; Rodrguez, G.; Urdaneta,

D.: Micetomas de localizacin poda)

de etiologa doble. Sabouraudia.

15:187193; 1977.

7. Vargas, H.: La problemtica de las micosis

profundas localizadas. Cien.

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8. Barroeta, S.: Micetomas. Cien.

Tecnol. Venez. 2:101-107, 1985.

9. Carrol, G; Brown, J.; Haley, L.A.: Method

for determining in vitro drug suscertibilities

of some nocardiae and actinomadurae.

Am.J. Clin.Pathol.

68:279-283, 1977.

10. El Sheikh Mahgoub.: Treatment of actinomycetoma

with sulphamethozazole

plus trimethoprim. Am.J.Trop.Med.

Hyg. 21: 332-335, 1972.

11. Engel, D.;Clagett, J.; Page, R.; Williams,

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viscosus. Effects on murine

B and T lymphocytes and partial characxterization.

J. Inmunol. 118: 1.467-

1.471, 1977.

12. Engel, D.; Van Epps, D.; Clagett, J.:

In vivo and in vitro studies on

possible pathogenic mechanisms of

Actinomyces viscosus. Infect. Immun.

14:554584, 1976.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

15

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 1 comentario
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ITRACONAZOL

 

 

 


ITRACONAZOL: ENSAYO TERAPEUTICO

EN MICOSIS PROFUNDAS

Y LEISHMANIASIS


Rodrguez, H. Orihuela, R.

Albornoz, M. Prez, M.

Borelli, D. Prado, A.

Gohiman, [vi. Rondn, A.

Marcano, C. Yegres, F.

Medina, E. Yegres, N.

Autor principal: Dra. H. Rodrguez

RESUMEN Hemos administrado per os este imidazlico (Janssen R 51 211) a 2 pacientes con esporotricosis, 10 con paracoccidioi-dosis, 3 con micetomas, 14 con cromomicosis, 5 con leishmaniasis. Los controles clnicos y de laboratorio mostraron tolerancia complet, ausencia de efectos colaterales, actividad satisfactoria en paracoccidioidosis, esporotricosis y cromomicosis por Cladosporium carrionii; actividad alentadora en un micetoma por Madurella grsea y en algunos casos de leishmaniasis, incluyendo uno por Leishmania mexicana pifanoi. La dosis diaria empleada ha sido de 50 mg. en paracoccidioidosis, 200 400 mg. en cromomicosis, 200 en micetomas, esporotricosis y leishmaniasis.


INTRODUCCION

Prosiguiendo los estudios clnicos con derivados imida-zlicos informamos en esta oportunidad el ensayo de la nueva droga de Janssen R 51 211, itraconazol, administrada por va oral.

El itraconazol, desde el punto de vista qumico, es una molcula lipoflica que pertenece al grupo de drogas tria-zlicas. Demuestra actividad antifngica in vitro y en modelos de animales contra una gran variedad de hongos, incluyendo: Candida, dermatofitos, Pityrosporum, AspergiIlus, Cryptococcus, Sporothrix, Cladosporium, etc. El me-canismo de accin es similar al de otros azotes antifngicos: tiene gran efecto selectivo sobre el citrocromo p 450

y consecuencialmente altera la sntesis de esteroles de la membrana fngica conduciendo a la muerte celular.

Estudios farmacoquinticos en hombres y animales han comprobado la afinidad del itraconazol por los tejidos, en los cuales alcanza niveles altos, superiores a los proporcionados por el ketoconazol.

La sntesis hormonal (especialmente la de la testosterona) no parece alterarse aun con altas dosis de la droga.

Estudios en animales revelan buena absorcin del pro-ducto administrado por va oral, encontrndose niveles picos dos a cuatro horas despus de la ingestin. La vida media es de seis a 13 horas. Altas concentraciones de la droga son demostrables en el hgado, pncreas, adrenales y ri-

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 121


n; niveles importantes en pulmn, piel y bazo; bajas concentraciones en el cerebro.

En voluntarios humanos la administracin de una sola dosis de 200 mg. produce concentraciones mximas en sangre y tejidos seis a siete horas despus de la toma. Tambin en humanos, el itraconazol parece tener una mayor afinidad por los tejidos que el ketoconazol.

Se elimina por las heces en un 85.7 por ciento; y por la orina, en un 5.7 por ciento.

La rifampicina reduce dramticamente los niveles plas-mticos de itraconazol.

Se recomienda dar la droga durante o despus de una comida para obtener la mxima absorcin.

Se han descrito efectos colaterales menores, incluyendo entre otros: cefalea, mareos, nuseas, pirosis, dispepsia, diarrea y vmitos. En un estudio con 800 pacientes, slo 16 (20/o) presentaron alguno de los efectos sealados.

En dermatologa, el itraconazol ha comprobado su efi-cacia en una variedad amplia de micosis superficiales y profundas: pitiriasis versicolor, dermatofitosis, incluyen-do onicomicosis, esporotricosis, cromomicosis, paracocci-dioidosis e histoplasmosis, han respondido favorablemente. Casos de aspergilosis tambin han sido tratados satis-factoriamente.

Las bondades farmacolgicas y los antecedentes de su eficacia anteriormente sealados, nos motivaron a com-probar el valor teraputico del itraconazol en una serie de enfermedades infecciosas frecuentes en nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS

1. PACIENTES. El presente estudio comprende el tra-tamiento con itraconazol de 34 pacientes, cuyas patologas se especifican a continuacin: 2 con esporotricosis, 10 con paracoccidioidosis, 3 con micetomas, 14 con cromomicosis y 5 con leishmaniasis cutnea.

Cada paciente fue evaluado de acuerdo con la metodo-loga siguiente:

  1. a) elaboracin de la historia clnica.
  2. b) exmenes de laboratorio generales: Rx de trax, he-matologa, pruebas funcionales hepticas y renales, qumica sangunea y electrolitos, examen de orina.
  3. c) exmenes de laboratorio especficos: micolgico, para-sitolgico.
  4.  

  5. No se aceptaron mujeres embarazadas. Se avisaron las mujeres en edad frtil.
  6.  

     

  7. Las pruebas especificadas en los apartes b) y c) fueron efectuadas antes, durante y despus del tratamiento con la droga.
  8.  

     

  9. 2. MEDICAMENTO Y ESQUEMA TERAPEUTICO. Itraconazol, cpsulas de 50 mg. para uso oral; en la mayo-ra de los pacientes se administr una dosis diaria con el desayuno, la cual vari entre 50 y 400 mg. La duracin del tratamiento en cada paciente dependi de la evolucin clnica y microbiolgica. 

2.1. Esporotricosis: Un adolescente de 17 aos con la forma linfangtic de la enfermedad (ulceraciones muy su-purativas a lo largo del miembro superior derecho) y una mujer de 66 aos, con extensas ulceraciones en antebrazo derecho. El esquema utilizado fue 200 mg. diarios por 45 das en el primer paciente y durante cuatro meses y una semana, en el segundo.

2.2. Paracoccidioidosis: Siete hombres y tres mujeres con edades entre 27 y 72 aos (promedio: 51). Dos pa-cientes presentaban lesiones en mucosa oral solamente. Otro paciente tena lesin sobre piel y mucosa labial y au-mento de tamao de las glndulas submaxilares. Un pa-ciente con localizaciones cutneas y pulmonares, a los me-ses de tratamiento le sobreviene obstruccin del tercio su-perior del esfago. Tres pacientes con asientos orofarngeos y pulmonares de la infeccin. A uno de estos pacientes se le practic enucleacin del ojo derecho por panoftalma destructiva causada por el hongo y a los meses de tratamiento con la droga presenta obstruccin larngea. Un paciente con la forma diseminada de la enfermedad (lesiones cutneas, mucosa oral, hgado, bazo y adenome-galias generalizadas). De los dos pacientes restantes, uno tena lesiones pulmonares y el otro rectocolitis.

Estos pacientes fueron tratados con 50 mg. diarios; es-tablecindose en 1 ao el tiempo mnimo de tratamiento.

2.3. Micetomas: Dos mujeres y un hombre, de 34, 45 y 68 aos respectivamente. Los agentes causales fueron: Ac-tinomadura madurae en el primer caso, Madurella grisea en el segundo y Pseudochaetosphaeronema larense en el restante. La posologa empleada fue 200 mg. diarios du-rante un perodo variable que se informar ms adelante. La tolerancia fue excelente. 2.4. Cromomicosis: 11 hombres y 3 mujeres. Rango etario entre 13 y 74 aos (promedio: 46.9). Nueve casos causados por Cladosporium carrionii y cinco por Fonse-caea pedrosoi. El tamao de las lesiones vari desde pocos centmetros de dimetro en tres pacientes hasta extensas placas a lo largo de toda una extremidad o mltiples localizaciones en los 11 pacientes restantes. En un paciente, sobre una lesin de cromomicosis se haba desarrollado un carcinoma espinocelular.

Los esquemas usados fueron: 100 mg. en un paciente de 13 aos de edad; 200 mg. en seis pacientes y 400 mg. en siete.

La evolucin clnica y micolgica orient la conducta en cada caso. En los casos curados el tratamiento se prosigui durante otro tiempo igual o mayor al requerido para la completa estabilizacin clnica y negativizacin micolgica. En caso de respuesta disociada con mejora clnica, pero persistencia del hongo, el tratamiento se mantiene entre 3 y 7 meses al trmino de los cuales se suspende y se recurre a otra modalidad teraputica.

La duracin del tratamiento oscil entre 40 das y 7 meses, con una tolerancia excelente.

2.5. Leishmaniasis cutnea: Dos hombres y tres muje-res con edades entre 21 y 64 aos (promedio: 45). A una de las pacientes se le comprob el diagnstico de leishma-niasis difusa anrgica (abundantes parsitos en los frotis,

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 122


mltiples ndulos diseminados, leishmanina negativa).

Se indic 200 mg. diarios por un tiempo que vari de acuerdo con la respuesta clnico-parasitolgica. Dos pa-cientes se trataron durante 15 das; otro paciente durante 5 semanas; el cuarto durante dos meses y el restante lleva actualmente 3 meses de tratamiento.

RESULTADOS

En los pacientes con esporotricosis la mejora clnica se aprecia a los pocos das de iniciado el tratamiento y prosi-gue en forma rpida hasta la total resolucin de las lesio-nes. Igualmente excelente fue la tolerancia a la droga.

De igual manera, los pacientes con paracoccidioidosis acusan mejora objetiva y subjetiva a los pocos das de es-tar recibiendo el itraconazol, aprecindose la cicatrizacin de las lesiones cutneo-mucosas entre la segunda y tercera semanas. No se apreciaron efectos indeseables de la droga.

Hasta este momento slo tres de los 10 pacientes con esta micosis han completado el ao de tratamiento. Otra paciente recay a los 5 meses de haber suspendido el trata-miento de 4 meses de duracin.

El paciente con micetoma por Actinomadura maurae recibi la droga durante 84 das sin que se evidenciara me-jora alguna.

El micetoma por Pseudochaetosphaeronema larense cumpli cuatro meses y medio de tratamiento; el paciente manifest mejora subjetiva, pero las fstulas permanecan abiertas y los cultivos positivos. El paciente con micetoma por Madurella grisea contina bajo tratamiento; hasta ahora ha cumplido 16 meses de terapia. Se ha observado evidente mejora: disminucin del tamao del pie, reabsorcin de los ndulos y cierre de las fstulas y abolicin del dolor.

Todos los casos de cromomicosis por CI. carrionii cu-raron y 7 de ellos se han mantenido libres de lesiones en el post-tratamiento que en algunos pacientes ya ha superado el ao. Dos pacientes presentaron recada a los 2 meses de haber completado el tratamiento original. En uno de estos pacientes las lesiones se resolvieron con un nuevo curso te-raputico de 400 mg/da durante dos meses; la curacin se ha mantenido durante los 8 meses subsiguientes al trmino de este segundo ciclo. El otro paciente no acudi a los

controles fijados: llevaba 3 puntos activos en su amplia ci-catriz.

De los casos producidos por Fonsecaea pedrosoi, uno cur con la administracin de 400 mg/da durante seis meses y medio. En los restantes pacientes se observ mejora clnica variable pero el hongo persista en las lesiones, razn por la cual se descontina el ensayo y se recurre a otro procedimiento teraputico.

De los pacientes con leishmaniasis, uno cur con 5 se-manas de tratamiento, a dos se descontinu el ensayo por ausencia de respuesta favorable y a los 2 restantes, inclu-yendo el de leishmaniasis difusa anrgica, se les ha notado mejora y an siguen bajo fuerte tratamiento.

COMENTARIOS

El itraconazol se mostr medicamento activo contra varias especies de hongos, muy bien tolerado por los pacientes, sin mostrar efectos colaterales ni alteraciones significativas de los exmenes de laboratorio realizados.

En los casos de esporotricosis mostr su eficacia con la curacin de los 2 casos. Tal vez podra considerarse esta droga como una alternativa en el tratamiento, aunque dos no son suficiente casustica.

En paracoccidioidosis tambin mostr su eficacia, a do-sis relativamente baja, 50 mg. Tenemos la impresin de que a estas dosis es al menos tan eficaz como el ketoconazol a la dosis de 200 mg., sin la preocupacin por la inhibicin de la testosterona y amenaza al hgado.

En cromomicosis, cur todos los casos por Cladosporium carrionii. Aunque tuvimos dos recadas, creemos que fueron debidas al tiempo insuficiente de tratamiento.

Los resultados no fueron tan satisfactorios en cromo-micosis por Fonsecaea pedrosoi, micetomas y leishmaniasis. Sin embargo, creemos que el ensayo en micetomas por Madurella grisea y Leishmaniasis debe continuarse.

BIBLIOGRAFIA

  1. 1. Itraconazole. Basic Medical Information Brochure. Janssen Pharmaceutica. Fourth Edition, May, 1985.
  2. 2. Borelli, D., Rodrguez, H., Prado, A.., Marcano, C.- Ensayo clnico del R 51 211 Janssen, Itraconazol. Informe preliminar. Bol. Micol. Chile, 2: 67-72, 1984.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 2 comentarios
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Bases de datos

 


EMPLEO DE BASES

DE DATOS BIBLIOGRAFICOS EN

LA INVESTIGACION DERMATOLOGICA


Antoln Partidas S. y Antonio Rondn Lugo


FUNDAMENTO

Desde el momento en que se pre-sent en nuestro pas, el problema del dlar, se tradujo inmediatamente en la dificultad para mantener las suscripcio-nes a revistas extranjeras y mantener as la actualizacin en dermatologa.

El costo de las suscripciones a revistas extranjeras se multiplic varias veces, adems de la dificultad para conseguir los dlares y las prdidas ms frecuentes de los nmeros de las revistas que llegan a nuestro pas.

Por lo tanto, es justificable buscar una alternativa para no perder la actua-lizacin.

BASES DE DATOS INTERNACIONALES

Afortunadamente, un equipo multi-disciplinario, localizado en el estado de California, se dedica a recopilar casi to-da la informacin mdica escrita, pu-blicada en la literatura mundial.

Una de estas bases de datos, Medli-ne, est suscrita a 3.500 revistas mdi-cas de 70 pases, sin ser sta la nica base de datos.

Toda la informacin relacionada con medicina que va apareciendo publicada en medio escrito, revistas espe-cializadas y no especializadas, prensa, congresos mdicos, grants, etc.

Esa informacin va siendo archiva-da en la base -de datos, donde est disponible para su consulta inmediata en cualquier momento y desde cualquier parte del mundo.

EQUIPO NECESARIO

Para consultar esas bases de datos, requerimos del siguiente equipo:

a. Computador personal. b. Impresora. c. Modem. d. Telfono.


e. Suscribirse a la base de datos.

Computador Personal: se puede emplear cualquier computador personal, de cualquier marca o tamao. Preferiblemente que tenga unidad de diskettes y un programa de comunicaciones simple.

Impresora: lgicamente, una impre-sora, ya que toda la informacin la re-cibiremos por escrito, en nuestra propia impresora. Sin embargo, la informacin se puede diferir para imprimir posteriormente en otro momento.

Modem: ste es un accesorio de ba-jo precio, el cual permite que la infor-macin que pidamos y vaya a ser reci-bida sea posible transmitir por va tele-fnica. Su nombre proviene de MOdu-lador/DEModulador, y existe en varias velocidades de transmisin de 30 letras por segundo hasta de 120 letras por se-gundo. Aunque existen modem ms r-pidos, slo nos interesa, desde el punto de vista prctico, alguna de estas dos velocidades. El modem de 120 letras por segundo (1200 baudios) es cuatro veces ms rpido que el modem de 30 letras por segundo (300 baudios). Tambin el modem de 1200 es ms costoso que el modem de 300.

Telfono: ste es el medio de comu-nicaciones que empleamos para estas bases de datos.

Suscripcin: finalmente debemos estar suscritos a estos sistemas de base de datos. No se cobra por la suscripcin sino por el tiempo de uso. Sin embargo existen bases de datos operadas por hospitales y mdicos particulares que no cobran nada por su uso. Son las denominadas RBBS (Remote Bulletin Board System).

CUANTO CUESTA?

Depende del tiempo de uso, pero realmente es econmico teniendo en cuenta lo valioso de la informacin. Tomemos por ejemplo la base de datos


Medline durante 15 minutos:

Medline U.S.

$ 35.00/Hora

8.75

Telfono

1.00/Minuto

15.00

Red U.S.A.

2.00

Total

25.75

Esto equivale a recibir aproximada-mente 108000 caracteres, equivalente a su vez a unas 17 pginas escritas de informacin muy seleccionada.

Si preguntamos por ejemplo: Selec-cione todos los trabajos de dermatitis atpica publicados entre 1982 y 1986 en pacientes de raza negra y que hayan recibido penicilina o shampoo a base de selenio.

El sistema consultar en todas las publicaciones a la cual est suscrito donde aparezcan artculos referentes a la consulta, y seguidamente aparecer en la computadora el total de artculos que cumplen esa condicin. Seguida-mente tenemos la opcin a recibir en nuestra computadora los resmenes hasta de 250 palabras de esos trabajos o las citas bibliogrficas correspondien-tes.

La ventaja de estos sistemas se resume as:

1. Slo se busca lo que se necesita.

2. La bsqueda es amplia y actualiza da.

3. La respuesta es inmediata.

4. Podemos consultar a cualquier hora o da.

En el caso de consultas a base de datos pblicos, slo debemos pagar nuestra comunicacin telefnica inter-nacional con los Estados Unidos en la cuenta personal.

CONCLUSIONES

Presentamos ante Uds. la posibili-dad de otros medios de consulta bi-bliogrfica para no entrar en la etapa de la desinformacin mdica por el problema cambiario.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 97

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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Alopecias

Alopecias Parte de un simposio en 1985

ALOPECIAS
Dr. Antonio Jos Rondn Lugo
RESUMEN Ante un caso de alopecia o prdida de cabello se debe pensar en:
Nios: Alopecia de corta evolucin:
a) Tina (hay descamacin)
b) Alopecia Areata

c) Tricotilornana
En b y c no hay descamacin ni alteracin del cuero cabelludo, tan solo que se hayan aplicado medicamentos.
De larga evolucin: alopecias congnitas.
Jvenes: (14-21 aos)
Alopecia areata
Tricotilomana
Tinas
Sfilis
Patrn de Alopecia

Alopecias traumticas
Endocrinopatas
Adultos: (ms de 21 aos) Patrn de Alopecia Defluvium Telgeno Sfilis Endocrinopatas
Conducta ante un paciente con alopecia. 1) Interrogatorio:
a) Forma de comienzo: Brusca, Gradual.
b) Evolucin: por brotes, estacionaria, progresiva.
c) Sntomas: asintomtica, prurito, ardor.
d) Tratamientos anteriores: resultados.
e) Historia familiar: familiares hombres, familiares mujeres.

f) Ingestin de medicamentos: hasta un ao previo. (Insistir en hormonas, sedantes, antimetabolitos, anticoagulantes).
g) Antecedentes de enfermedades hasta un (1) ao antes. Par tos. Febriles.
h) Antecedentes: investigaciones radiolgicas.
i) Tintes y tratamientos al pelo.
j) Investigar sobre peinados. Uso de objetos en el cabello.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
185
2) Examen Fsico:
2.1. Descripcin de la alopecia:

Localizacin. Tamao.
Forma.
Estado de la piel:
– Lisa.
– Descamacin.
– Eritema.
– Atrfica.
– Saliente.
– Tumoral.

– Escoriaciones.
– Pigmentada.
– Hipocrmica. 2.2. Sntomas generales. Examen fsico general.
3) Exmenes de Laboratorio:
Hematologa: hemoglobina, hematocrito, sedimentacin, hemogra- ma .
VDRL. Urea creatinina. Protenas totales. Complemento, in-munoelectroforesis.
Clulas LE, Anticuerpos antinucleares.
Hierro Srico.
Estudio Micolgico: Directo. Cultivo.

Estudio Bacteriolgico: Directo. Cultivo.
Estudio Endocrinolgico: (T3 T4). Estradiol._Testosterona, etc.
4) Estudio del pelo:
a) Luz de Wood. Principalmente cuando hay descamacin; ya que en casos de tia producidas por M. canis y M. audovinni, se produce fluorescencia verde.
b) Microscpico. Luz ptica, se estudia la forma y las alternaciones del pelo.
-Tricograma: estudio de la fase en que se encuentra el pelo; se realiza un porcentaje.
Luz polarizada.
Microscopia electrnica.
c) Estudio qumico.

d) Biopsia. Coloracin con Hematoxilina-Eosina.
Coloraciones especiales.
Es un procedimiento que se hace en casos especiales, donde no se haya aclarado en diagnstico, debe hacerse siguiendo la inclinacin o direccin del pelo. Es til en caso de alopecias cicatrizadas o tumorales.
Los exmenes complementarios se realizan siguiendo una metodologa diagnstica, guindose por la clnica y por los resultados de los primeros exmenes hechos.
INTRODUCCION
El pelo hace su aparicin rudimentaria al final del segundo mes, comienza por las cejas y la frente.
Existe en el adulto un promedio de 500.000 pelos; cada pelo est ubicado en un folculo piloso. En el cuero cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo nor-
mal consta de mdula, corteza, vainas y en la parte inferior, en el bulbo, estn localizadas las clulas germinales de la matriz.
El color del pelo obedece a pigmentos derivados de la tirosina y del triptfano.

El pelo crece a razn de 0.37 mm. diariamente. Sigue
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
186
un curso natural de tres fases. La primera o ANAGENO es la de crecimiento, activa, dura de 3-4 aos (en el cuero ca-belludo) luego viene un perodo de reposo, quiescente, CATAGENO de 3-4 meses y luego se cae, es el TELOGE-NO.
Los estudios realizados muestran independencia en el ciclo de cada pelo, mostrando un sinnmero de mosaicos con probabilidades diferentes.
Se calcula un promedio de pelos de las distintas fases, de la siguiente forma:
ANAGENO .85%
CATAGENO ..10%
TE LOGE NO 13%

An no ha sido aclarado el mecanismo del ciclo del pe-lo, pero todos los estudios realizados hablan a favor de una influencia hormonal; se pierden aproximadamente 70 pelos diarios en el cuero cabelludo, los que luego son recu-perados.
Hay varios tipos de pelo: el largo, el fino y corto; el vello de ms o menos 2 cm. y el pel terminal.
Hay factores fisiolgicos que como la edad, el sexo y la herencia, influyen en el crecimiento y distribucin del pe-lo.
DEFINICION
Alopecia significa cada del cabello, sin embargo, desde el punto de vista clnico se interpreta como falta de pelo.
CLASIFICACION
Hemos elaborado la siguiente clasificacin:
I. CONGENITAS:
Estudiaremos con detalle slo dos:

1) Alteraciones del tallo.
2) Patrn de alopecia.
II. ADQUIRIDAS:
1) Traumticas.
2) Psicosomticas.
a) Tricotilomana.
b) Alopecia areata.
3) Infecciosas.
a) Mictica.

b) Bacteriana.
c) Treponematosis.
4) Txicas.
5) Endocrinolgicas.
6) Colagenosis.
7) Tumores.
8) Miscelneas.
a) Defluvium Telgeno.
b) Prdida difusa del cabello.

c) Alopecia cicatrizal.
d) Alopecia posterior a proceso inflamatorio.
e) Disproteinemias.
f) Anemias.
g) Liquen Plano.
h) Alopecia Parvimaculata.
i) Alopecia Mucinosa.
I. ALOPECIAS CONGENITAS
En una serie importante de casos se ha demostrado que este defecto puede ser transmitido genticamente.

Clasificacin segn S. Muller: Alopecias Congnitas:
A. Universal.
B. Hipotricosis hereditaria: tipo Marie-Unna.
C. Tipos inclasificados.
D. Localizadas: aplasia cutis congnita alopecia triangular congnita.
Displasias Ectodrmicas:
A. Hidrtica.
B. Anhidrtica.
Sndromes:

A. Condiciones recesivas autosmicas.
1) Sndrome de Cockayne.
2) Sndrome de Werner.
3) Progeria.
4) Sndrome de Rotmund.
5) Sndrome de Seckel.
6) Sndrome Marinesco.
7) Sndrome de Conradi.
8) Diskeratosis congnita.

9) Hipoplasia cartlago-cabello.
10) Acrodermatitis enteroptica.
11) Sndrome: Trico-Rino-Falngico.
12) Homocystinuria.
13) Ictiosis Lamelar.
14) Enfermedad de Hartnut.
15) Citrulinemia.
B. Condiciones autosmicas dominantes.
1) Paquioniquia congnica.

2) Sndrome de Hallerman-Streiff.
3) Sndrome culo-dento-digital.
4) Sndrome de Treacher-Collins.
5) Sndrome de membrana poplitea.
C. Desrdenes dominantes ligado a X.
1) Sndrome Oro-facial-digital.
2) Incontinencia pigmenti.
3) Hipoplasia drmica focal.
D. Desrdenes recesivos ligados a X.

Keratosis folicularis spinulosa decalvans con ophiasi.
E. Aberraciones cromosmicas.
1) Sndrome de Down trisomia 21.
2) Trisomia de A.
Alopecias asociadas con Defectos del Tallo:
1) Moniletrix.
2) Pili Torti.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
187

3) Sndrome de Bjornstad.
4) Tricorrexis nudosa.
5) Sndrome de Hair Kinky.
6) Sndrome de Pollit.
7) Sndrome de Brown.
8) Arginosuccinicaciduria.
Enfermedad de Netherton y sus variantes:
Alopecia comn. Alopecia areata. Miscelneos.
A. Alopecia debido a Hamartomas.

B. Atriquia universal con lesiones papulares.
C. Alopecia localizada.
D. Hamartomas organoides del cuero cabelludo.
En la mayora de los casos, la alopecia aparece en los primeros aos de la vida o en la pubertad. Es permanente. Puede haber historia familiar de otros casos de alopecia y estar o no acompaada de diversos defectos genticos, co-mo son las alteraciones de la piel, uas, dientes, palmo plantar y cromosmicas.
1. Las alopecias con defectos del tallo del pelo constituyen un grupo de alteraciones cuyo estudio es interesan-te, ya que al observar al microscopio se ve la forma atpica del mismo, y adems nos pone alerta para la investigacin de otros defectos congnitos asociados.
Las principales alteraciones del tallo son:
a) Moniletrix. Aqu el pelo se nota con constricciones pe-ridicas, como un rosario. Puede aparecer en los prime-ros aos de la vida, o al nacer. La alopecia generalmente es parcial. Se nota el pelo corto y con ppulas foliculares. Es de etiologa desconocida y se transmite en for-ma recesiva; ataca ambos sexos. Muchos de los casos mejoran espontneamente despus de la pubertad. Se ha encontrado en algunos, aminocidos anormales en la orina. Tambin se le ha relacionado con problemas neu-rolgicos.
b) Tricorrexis Nodosa. Se observan como pequeos nudos que al exponerse al microscopio ensean fracturas in completas, con rajaduras longitudinales.
Pueden aparecer por traumas, tias capitis o liquen sim-ple. Un defecto enzimtico heredado ha sido sugerido como causante de la misma (deficiencia del cido argi-nosuccnico). El cabello es corto, irregular. La enferme-dad hace su aparicin alrededor de los 2 1/2 aos; el ca-bello se caP o se rompe. Cuando es debida a agentes ex-ternos, tiene buen pronstico al evitar la causa.

c) Trichoschisis. Es un desorden del tallo del cabello ca-racterizado por fracturas transversas del mismo. Se ha encontrado alteracin en la composicin del pelo (baja cantidad de sulfuro, trastorno de la relacin cystena/ cistyna). Puede estar asociada a retardo mental.
d) Tricorrexis invaginata. Sinnimo Pelo en bamb. Es una malformacin ndular del tallo que se parece a un
Se ha visto, en algunos casos, hipogammaglobulinemia, como tambin aumento de excrecin de aminoacidemia. La remisin espontnea puede ocurrir.
e) Trichonodosis. El pelo tiene como un nudo en el tallo.
f) Pili torti. El pelo es torcido, seco y a menudo roto, el pelo se nota como encrespado. Puede ser congnito o adquirido en alopecias cicatrzales o por inyecciones lo-cales. Puede estar asociada a otros defectos cutneos como ictiosis, hiperqueratosis folicular, disqueratosis ungueal, o neurolgicos.
g) Kinky hair. Puede relacionarse con moniletrix, tricorrexis nodosa, y otros defectos. Cabello corto, esparcido como el del cochino. Tiene aspecto de Pili torti o de moniletrix.
h) Trichotilosis. El cabello est rajado longitudinalmente.
i) Cabello lanudo. (wooly hair). El cabello es corrugado o rizado.
Los casos de alopecia congnita, sola o acompaada de otros defectos, deben ser siempre estudiados con deteni-miento, para tratar de encasillarlos en sndromes ya cono-cidos. La colaboracin de un genetista es siempre oportuna. Los trabajos de S. Muller, A. Brown, P. Porter son re-visiones completas de obligatoria consulta.

2. Calvicie Varonil (Patrn andrognico). Es inducida, probablemente, por una influencia andrognica sobre el folculo piloso. Se transmite ligada al sexo. Existe un patrn racial. Factores tan comentados como el som-brero, la seborrea y el uso de champs no parecen tener influencia. No se ha podido demostrar dao de la vas-cularizacign en su etiologa.
No debe considerarse factor de virilidad ningn tipo de alopecia. La mayor incidencia ocurre entre los 20 y 40 aos.
El cuero cabelludo se nota liso, sin descamacin; a ve-ces, sin embargo, ntase eritema. Al comienzo se ven reas claras y puede observarse un pequeo vello en esa regin.
El diagnstico se hace distinguindola de otros tipos de alopecia; por la distribucin, historia familiar, etc. En las mujeres es ms difcil, pues se deben descartar particular-mente alopecias por factores traumticos, psicolgicos, txicos y endocrinolgicos, etc.
Tratamiento: No hay tratamiento efectivo. Quizs lo ms importante sea calmar la ansiedad, hablar con el paciente y explicarle la naturaleza de su calvicie. Puede corregirse la seborrea, si existe. El tratamiento quirrgico, siguiendo un plan trazado de tomar pequeos trozos de las zonas pilosas del cuero cabelludo y transplantarlos a la zona calva, el resultado es poco satisfactorio ya que en la mayora de los casos el pelo se nota como el pelo de las muecas, adems de lo laborioso y alto costo econmico de dicho mtodo.
Actualmente se ha usado sulfato de zinc VO, minoxidil tpico 3% con resultados variables.
Creo oportuno sealar la propaganda ilimitada que se realiza para promover cientos de productos que realmente no ejercen efecto beneficioso; y los procedimientos co-
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
188

merciales de suplir el pelo, que adems de costosos, son perjudiciales (Permatach). Este mtodo se basa en un alambre que est unido a una peluca, pasndolo en varios sitios del cuero cabelludo.
Esto trae con mucha frecuencia infeccin en los sitios de contacto, generacin de granuloma a cuerpo extrao y, eventualmente periostitis en huesos cercanos. Por estas ra-zones es un procedimiento que no recomendamos.
II. ALOPECIAS ADQUIRIDAS
1. Alopecias Traumticas.
Una serie de aditamentos, con finalidades de ornato, son usados con frecuencia para el rizado del cabello o segn el estilo del peinado. Estos pueden producir alopecias. AI omitir la causa desaparece el problema. De las diferentes modas de peinados pueden surgir formas alopcicas que deben ser investigadas y explicar muy bien al paciente la naturaleza de su afeccin. As, puede observarse por el uso de la cola de caballo, por uso de rollo cilndrico, etc., alopecias en los sitios de mayor traccin.
En este grupo se incluyen las alopecias que se observan en los recin nacidos, vindose con ms frecuencia en el rea occipital la zona alopcica, la cual desaparece espon-tneamente una vez que ellos comienzan por s solos a cambiar de posicin. Adems, en estos casos existe un au-mento de la fase telgena.
Luego de intervenciones quirrgicas muy prolongadas, pueden observarse al poco tiempo zonas alopcicas que pasados de 2 a 4 meses desaparecen sin ningn tipo de tra-tamiento.
2. Alopecias de origen psicosomtico.
a) Tricotilomana.

Consiste en que una persona se arranca el pelo cons-ciente o inconsciente. Pueden quedar zonas alopcicas en el cuero cabelludo o pestaas, o en cualquier otra parte del cuerpo.
Se presenta generalmente en jvenes; ms en mujeres que en hombres. El diagnstico se hace con un buen in-terrogatorio: Ud. se acaricia mucho el pelo?, Se lo arranca?, etc.
Ante estas preguntas los pacientes al principio acostum-bran a negarse pero despus confirman que ellos mismos se arrancan el pelo.
El pelo se nota normal alrededor de la zona alopcica, y en sta se ven pequeos pelos que salen normalmente, aunque con el aspecto de un corte trasquilado, no hay alteracin del cuero cabelludo.
En estos casos siempre es conveniente adentrarse en la esfera psquica del paciente: es frecuente encontrar en ellos un bajo coeficiente de inteligencia. Es recomendable hacer el tratamiento conjuntamente con un psiquiatra.
b) Alopecia Areata. Es un tipo bastante frecuente. La mayora de las veces
aparece en el cuero cabelludo, aunque no es raro en-contrarla en otros sitios como, por ejemplo; en la barba y, a veces, simultneamente, en varios sitios del cuerpo. La zona alopcica puede ser nica o mltiple. Es de aparicin brusca y generalmente se encuentra por un examen accidental de la zona. No produce sntomas, salvo la natural angustia del paciente; la piel se nota lisa, sin pelo, a veces se aprecia cierta depresin del sub-cutis; no hay eritema ni descamacin. Cuando tiene cierto tiempo de evolucin comienza a salir un pelo delgado, algo cano. Alrededor, el pelo es normal.
Diversas teoras tratan de explicar el origen de esta en-fermedad, a saber: teora gentica, basada en el hecho de que aproximadamente el 20% de los casos relatan una historia familiar y, adems, el de haber sido vista en gemelos en forma simultnea y en el mismo sitio.
Origen psicolgico: diversos autores han credo ver la aparicin del cuadro obedeciendo a stress psicolgico agudo.

En el trabajo de Feldman y Rondn se estudian 16 casos de alopecia areata y en 9 de ellos hubo eventos im-portantes asociados al comienzo de su enfermedad, lo cual es bastante sugestible del rol que podran jugar las emociones que desencadenan este cuadro.
El tratamiento se hace de la siguiente forma; aplicaciones tpicas de medicamentos que produzcan cierta ru-befaccin, (ej. Fonagnr, tansfurilr, etc.). Cremas este-roideas tpicas, infiltraciones de esteroides (Hidrocorti-sona, triamcinolona) en el sitio de la alopecia.
Tratamiento del problema emotivo, para el cual se re-quiere el consenso de un psiquiatra.
Se ha empleado dinitroclorobenceno local, Inosiplex VO, Minoxidil tpico.
3. Alopecias por Infecciones.
a) Infeccin Mictica. Tia Capitis.
Diversos dermatofitos son capaces de infectar el cuero cabelludo, especficamente el pelo. Los agentes ms co-mnmente aislados son: Microsporum canis, trichophiton tonsurans, T. Mentagrophites (var. granulosa), M. gypseum.
Las zonas de alopecia se aprecian con pelos cortos o au-sentes, descamacin y eritema, con una o ms placas de alopecia y puede o no haber otros sitios del cuerpo afectados. En ocasiones, se produce inflamacin, pus, costras en el sitio de la lesin, y es lo que se denomina el Kerion de Celso. La tia capitis prefiere a los nios y jvenes.
Diagnstico: Ante cualquier alopecia con descamacin en un nio, debe ser descartada una infeccin por hongos.

Tomar muestra, tanto de la descamacin como de los pelos infectados; sembrarlos en Sabouraud y micosel, cuyos resultados se vern, de ser positivos, entre los 10 y 15 das.
Tratamiento: En el Kerion de Celso es necesario el uso
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
189
de antibiticos por va sistmica (penicilina-eritromicina), compresas de antispticos. El tratamiento del dermatofito muchas veces se logra con la aplicacin de alcohol-yodo-saliclico; en otros, es necesario el uso por va oral de griseofulvina (10 a 20 mg. por kg/da) y ketoconazol.
b) Infeccin bacteriana.
1. Piodermitis del cuero cabelludo.
Frecuente en nios, se inicia por traumas, general-mente por rascado, ejem, en la escabiosis.
2. Foliculitis:

La foliculitis De Calvans se caracteriza por inflamacin y destruccin del folculo piloso, condicionan-do una alopecia permanente con atrofia. Al examen histolgico hay formacin de absceso intrafoliculares. La conducta a seguir es:
a) Hacer cultivo bacteriolgico de las lesiones pustu-losas.
b) Tratamiento con soluciones locales antispticas.
c) Antibiticos por va parentl.
d) Descartar infeccin mictica o parasitaria.
c) Treponematosis – Sfilis.
En el secundarismo lutico puede observarse alopecia. Esta se encuentra en varias formas clnicas. Sin embargo, la alopecia apolillada, constituye una forma clnica que invita, al verla, a diagnosticar sfilis. Esta consiste en ausencia de pelo en diferentes regiones del cuero cabelludo dejando zonas claras. Hay predileccin por la zona posterior del cuero ca-bel ludo.
El diagnstico diferencial se debe hacer principal-mente con la alopecia areata y la tricotilomana.
En la mayora de los casos, existen otros datos cl ni-cos que orientan al diagnstico de sfilis.

La serologa es reactiva en todos los casos. El trata-miento consiste en tratar la Lues.
Penicilina procana en monoestereato de Aluminio (PAM) (5.600.000 Uds).
En casos de sensibilidad a la penicilina se administra: Eritromicina 2 gr/20 das Cefalosporinas 1 gr/14 das
4. Alopecia por Txicos.
La gran variedad de nuevos frmacos que salen al mer-cado pueden, en algunos casos, conducir a un trastorno del crecimiento del pelo (fase angena) y de esta forma llevar a la alopecia. En este sentido recomendamos la siguiente bibliografa sobre los factores que pueden producirla. (Solomons, B.: Disorders of the Hairs and their treatment before the century, Brit. J. Dem. 78: 113-120, 1968). (Van Scott; E.J. Reinerston, R.P. and Steimuller, R. The Growing hair roots of the human scalp and morphologic changes therein following ametnopterin therapy. J. Invest.
Derm. 29: 197-204, 1957).
Tambin se ha estudiado el papel de las radiaciones donde se sabe que dosis menores de 500 r. producen alo-pecia temporal, y dosis mayores conducen a cambios en la dermis que conllevan una alteracin definitiva.
Los antimetabolitos provocan una atrofia transitoria del bulbo de gravedad variable de acuerdo a la dosis. Hay una disminucin de la fase angena.
El Talio: Se encuentra en algunos venenos para insectos y puede, en forma accidental, ser ingerido por nios, o por adultos en intentos de suicidio. La intoxicacin aguda se caracteriza por dolor abdominal, trastornos del sistema nervioso central y prdida del cabello.

En la intoxicacin crnica, el pelo est corto, con franjas oscuras cerca de la matriz.
La ingestin de coco de mono (Lecytuis ollaria) rbol comn en Centro y Sur Amrica, conduce tambin a prdida del cabello.
La intoxicacin crnica de bismuto y arsnico puede conducir a casos de alopecia crnica.
Igualmente han sido reportados casos de alopecia por drogas antitiroideas, hipervitaminosis A, trimetadione.
5. Alopecias de origen Endocrinolgico.
Los pacientes con hipopituitarismo presentan alopecia, amenorrea y piel seca.
Hipotiroidismo: En los pacientes con insuficiencia ti-roidea, se observa aumento de la fase telgena, el pelo es escaso, delgado y seco.
El diagnstico se realiza por existir otros signos de hi-potiroidismo y, al tratarse ste, aparece repoblacin de pe-lo.
Hipertiroiismo: En algunos casos se ve alopecia, no es severa y es reversible.

Diabetes: En casos mal controlados puede ocurrir alo-pecia.
6. Colagenosis. a) Lupus eritematoso.
a.1. Discoideo crnico:
Las lesiones asientan, la mayora de las veces, en la cara, mejillas tronco y miembros superiores. Una de las regiones donde se ven con frecuencia lesiones es el cuero cabelludo; observndose placas eritematosas con discreta infiltracin, atrofia, descamacin, hiperqueratosis y presencia de te-langiectasias. Las lesiones en los casos crnicos producen alopecia y estn situadas en cualquier parte del cuero cabelludo; sin embargo, las zonas de mayor incidencia son las fronto-parietales.
El diagnstico se realiza por el examen clnico y se confirma en el examen histolgico, donde se aprecian las lesiones caractersticas de la enferme-dad. Hiperqueratosis con tapones crneos, atrofia
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
190
del cuerpo mucoso de malpighio, degeneracin de la basal, infiltrado inflamatorio alrededor de los anexos.
En el lupus sistmico la alopecia es difusa y a ve-ces constituye la primera manifestacin de la en-fermedad. Junto con otros signos como fiebre, artralgias, eritema facial, etc. Se hace el diagnstico clnico, que debe ser sustentado con anlisis de laboratorio, clulas LE, aerologa falsa reactiva, anticuerpos antinucleares, determinacin del complemento, etc.

Histologa: Degeneracin de la basal, edema en la dermis superior, con material febrinoide, que tambin se ve alrededor de los vasos. Alteraciones del colgeno y discreto infiltrado perivascular.
b) Esclerodermia Localizada.
Una o varias placas de morfea pueden observarse en el cuero cabelludo; la piel se nota indurada y en con-tacto con el crneo, se ha fundido el tejido sub-cut-neo. El diagnstico se hace por la clnica y se confirma por biopsia, donde se observa en los estados pre-coces: alteracin de las fibras colgenas y elsticas, infiltrado inflamatorio. En el estadio tardo: dermis engrosada, colgeno hipertrfico, y compacto engro-samiento de vasos, glndulas sebceas y pelos ausen-tes.
7. Neoplasias. Tumores del cuero cabelludo.
En el cuero cabelludo asientan tumores con cierta fre-cuencia. Algunos benignos y malignos otros.
Ellos pueden condicionar alopecia en la zona donde se localizan. El diagnstico de la alopecia se hace al realizar el examen clnico, donde se observa la neoformacin; y el distintivo del tipo de tumor se realiza por biopsia. Los neoplasmas ms frecuentes hallados son: Nevus Sebceo de Jadassohn, Hemangiomas, granuloma piognico y malignos: epitelioma basocelular, tumores metastsicos, siringo-cistoadenoma papilfero, cilindromas, etc.
El diagnstico se hace por el estudio histolgico.
8. Miscelneas. a) Defluvium Telgeno.
Consiste en el aceleramiento del ciclo del pelo, pro-duciendo una excesiva prdida del cabello. Una serie de condiciones pueden producir tal eventualidad: post-parto, post-febril, problemas psicolgicos, drogas, etc. Haciendo un contaje del cabello para observar en que fase se encuentran los pelos, se puede decir que hay defluvium telgeno cuando el contaje es mayor del 25%, y se sospecha cuando hay ms del 20% de pelos en telgeno.

La alopecia post-febril, ya pertenece ms a la historia de la medicina que a la prctica diaria. Antes de la era antibitica y de los adelantos en la teraputica
mdica era frecuente observarla luego de prolonga-dos perodos febriles, como en la fiebre tifoidea. La alopecia comienza a aparecer desde dos semanas del evento hasta 3 meses despus. Es difusa, no por reas, y luego de mes y medio aparece la regenera-cin del nuevo cabello.
Post-parto: Casi todas las mujeres observan en el pe-rodo post-parto un aumento de la prdida del cabello, algunas han visto aparecer zonas difusas de alopecia.
Los trastornos psicolgicos: Pueden producir el deflu-vium telgeno, as como tambin las enfermedades crnicas como la tuberculosis, la colitis ulcerosa, la leucemia, etc.
La misma consecuencia puede tener el uso de drogas como la Heparina. El diagnstico se realiza con un buen interrogatorio; hay que descartar otras causas de alopecia y se confirma con un tricograma.
El tratamiento del defluvium telgeno consiste en quitar la ansiedad del paciente. Pueden usarse masajes en el cuero cabelludo.
b) Prdida difusa del cabello.
Con frecuencia acuden pacientes que refieren au-mento de la cada del cabello. Los pacientes presen-tan zonas alopcicas en forma difusa; esto se ve ms en las mujeres que en los hombres.
La conducta en estos casos consiste en descartar los siguientes procesos:

Endocrinolgicos
Nutricionales
Intoxicacin
Psquicos
Enfermedades crnicas
No hay aumento del porcentaje del pelo en fase te-lgena. Probablemente la etiologa sea debida a una alteracin de funcionalismos glandulares. Pero cier-tamente, esto no ha sido establecido.
c) Alopecia cicatrizal. (Pseudo pelada de Brock). Se observan placas alopcicas en el cuero cabelludo, al comienzo presenta eritema y en la fase tard(a, atrofia.
d) Alopecia luego de proceso inflamatorio.
Una gran variedad de procesos inflamatorios agudos pueden asentar en zonas pilosas del cuerpo. Se pro-duce una inflamacin y destruccin del folculo pi-loso y, como consecuencia, vemos zonas alopcicas sobre piel atrfica. La magnitud del proceso condiciona la extensin de la lesin. Generalmente los pacientes asisten cuando ya el proceso agudo no existe.

El diagnstico se hace por el interrogatorio.
Entre las enfermedades ms frecuentes que originan este tipo de alopecia estn: los procesos traumticos, infecciones bacterianas y micticas.
DERMATOLOGIA VENEZOLANA –
191
e) En algunas Disproteinemias el pelo es seco y escaso.
f) En las Anemias moderadas o deficiencias de hierro srico se produce disminucin de pelo, y ste es seco y quebradizo.
g) En el Liquen plano y en la neurodermatitis puede haber zonas de alopecia que se atribuyen al rascado,
h) Alopecia Parvimaculata.
Es muy rara. Se ha encontrado en algunos escolares; son pequeas zonas de alopecia.

I) Alopecia Mucinosa.
Se notan placas infiltradas
ta descamacin con cierto resalte folicular, y en algunos casos pruriginosas.
El diagnstico se hace por biopsia, donde se observa: degeneracin mucinosa de las clulas de la vaina del pelo y glndulas sebceas, y edema intercelular formando espacios qusticos llenos de sustancia mucinosa que se pone en evidencia por coloraciones histoqumicas.
BIBLIOGRAFIA
Tomada de Temas Dermatolgicos. Dr. A.J. Rondn Lugo. Editorial REFOLIT C.A., 126-153, 1979.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 16 comentarios
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UA ENCARNADA

 

LA UÑA ENCARNADA

ASPECTOS CLINICOS Y TRATAMIENTO(*)

Dr. Antonio Jos頒ond󮠌ugo** Dr. LuHarris*** Dr. Eduardo Weiss****

RESUMEN

La u񡠥ncarnada es uno de los m᳠frecuentes motivos de consulta al especialista. Es de suma importancia el conocimiento de la anatomungueal; etiopatogenia de la u񡠥ncarnada y la aplicaci󮠤el tratamiento adecuado en base al estadio clco. El paciente debe ser instruido en cuanto a las medidas necesarias para limitar los factores predisponentes, y asvitar las recurrencias.

SUMMARY

In-grown nail is one of the most frequent motives for consultation of dermatology specialists.

It is extremely important to know ungeal anatomy, the ehiopathogenicity of in-grown nails and the application of adequate treatment based on the clinical study.

The patient should be instructed as to the measures to take for limiting predisposing factors and thus avoid relapses.

PALABRAS CLAVES: u񡬠encarnada.

La u񡬠elemento c󲮥o, ap鮤ice epid鲭ico localizado en el dorso de los dedos, a los cuales protege y da sentido est鴩co, es objeto de una muy viriada patolog

La u񡠥ncarnada constituye un motivo frecuente de consulta; por lo tanto interesa conocer la anatomun-gueal, fisiopatology conducta a se-guir ante este problema.

Anatom

La unidad ungueal estᠣonstituida por cuatro componentes epid鲭icos: la matriz, el lecho ungueal, el pliegue proximal de la u񡠹 el hiponiquio.

La matriz: Localizada muy cerca del dorso de la falange, estᠩntegrada por un conjunto de c鬵las basales, las cuales progresivamente fragmentan sus n?s, condensan su citoplasma, se aplanan y unen entre sara formar la

*

Trabajo realizado en el Instituto de Biomedicina, Director Dr. Jacinto Convit.

**

Jefe Secci󮠃lca. Instituto de Biomedicina.

***

Residente de Medicina Interna. Hospital Ricardo Baquero Gonzᬥz.

****

M餩co Adjunto del Servicio de Dermatolog

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 93

Granuloma importante (Estadio Ill).

Extirpaci󮠤el granuloma y parte interna de la l᭩na ungueal con extirpaci󮠤e matriz correspondiente.

En cuanto al crecimiento de la u񡬠se ha registrado un promedio de 1.9 a 4.4 mm/mes. Existen variaciones individuales y factores que incrementan su crecimiento tales como el embarazo, climas cᬩdos y la psoriasis. Por el con-trario, la inmovilizaci󮠰rolongada, circulaci󮠤eficiente, malnutrici󮬠infecciones agudas y la terapia con antimic󴩣os; retardan su crecimiento.

Etiopatogenia:

La u񡠥ncarnada se produce cuando la l᭩na ungueal agrede el epitelio del pliegue ungueal lateral. Ocurre m᳠frecuentemente en las u񡳠de los pies y entre las causas m᳠comunes podemos nombrar:

– Corte irregular o desgarro de la l᭩na ungueal. Se produce lesi󮠤el pliegue por esplas del borde lateral de la l᭩na ungueal produciendo reacci󮠡 cuerpo extra񯮦lt;/font>

– Calzado inc󭯤o.

– Hiperhidrosis.

– Sobre curvatura de la l᭩na un-gueal.

– Desarrollo anormal de la u񡳻 de origen cong鮩to.

Al establecerse la lesi󮠤el pliegue ungueal, se produce un crecimiento excesivo de tejido de granulaci󮬠el cual puede o no estar cubierto de epitelio; inflamaci󮠥 infecci󮠳ecundaria.

Clca y tratamiento:

Desde el punto de vista clco, se describen 3 estadios:

Estadio I: Se aprecian grados variables de inflamaci󮬠dolor e hiperhidrosis. El tratamiento es conservador y consiste en elevaci󮠤e la l᭩na ungueal incluida en el pliegue ungueal la-teral, colocando gasa no adherente por debajo de la misma. Se sugiere la aplicaci󮠤iaria de antis鰴icos locales. Esta cura debe realizarse durante 7-14 d.

Estadio II: Se caracteriza por dolor de mayor intensidad, hiperhidrosis y formaci󮠤e tejido de granulaci󮠡lrededor del pliegue ungueal lateral. Se puede observar exudado seropurulento secundario a la colonizaci󮠢acteriana

l᭩na ungueal. El lecho ungueal: Es definido como aquella Ქa de la u񡠱ue se inicia en la l? y se extiende hasta el hiponiquio. No contribuye a la formaci󮠤e la l᭩na ungueal y de-pende de ella para movilizar sus c鬵las c󲮥as distalmente. El pliegue proximal de la u񡺠Consiste en dos capas epid鲭icas. La porci󮠤orsal que es

extensi󮠤e la epidermis del dedo y la ventral que cubre la l᭩na ungueal. La cutla es la capa c󲮥a del plie-gue proximal de la u񡮮 El hiponiquio: Es el componente m᳠distal de la u񡮠Se extiende desde el lecho ungueal y termina en el surco distal. La epider-mis del hiponiquio es id鮴ica a la epi-dermis volar y plantar.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 94

Una vez finalizada la extirpaci󮠡frontaci󮠤e las heridas con suturas.

nuci󮠤el dolor postoperatorio y de las recurrencias.

Conclusiones:

– La u񡠥ncarnada es uno de los m᳠frecuentes motivos de consulta al espe-cialista.

– Es de suma importancia el conoci-miento de la anatomungueal; etiopa-togenia de la u񡠥ncarnada y la aplica-ci󮠤el tratamiento adecuado en base al estadio clco.

– El paciente debe ser instruido en cuanto a las medidas necesarias para li-mitar los factores predisponentes, y asvitar las recurrencias.

BIBLIOGRAFIA

1. Zaias N.: The nail in health and disease. SP Medical and Scientific Books, New York, 1980.

2. Dermatologic Clinics: Symposium on The Nail. W. B. Saunders Company. Vol. 3, 3: julio, 1985.

3. Pierre, M.: The Nail. Churchill Livingstone, New York, 1981.

El tratamiento en este caso depende de la cuantdel tejido de granulaci󮮠Cuando 鳴e es exuberante, se aplica ᣩdo tricloroac鴩co y se despegan los bordes colocando gasa no adherente bajo la l᭩na ungueal. Algunas veces se requiere electrocoagulaci󮠹 cure-taje. Generalmente estᠩndicada la ad-ministraci󮠤e antibi󴩣os por vsist魩ca. (Foto 1).

Estadio III: Se incluyen todos los signos anteriores; sin embargo la dife-rencia consiste en que el tejido de gra-nulaci󮠳obre la l᭩na ungueal, estᠣubierto por epitelio.

Debido a que es prᣴicamente im-posible elevar la l᭩na ungueal por fuera del pliegue lateral, se hace indis-pensable la soluci󮠱uir?a. Se re-mueve la porci󮠥nterrada, en un di᭭etro de 2-5 mm. La matriz c󲮥a proximal tambi鮠deberᠳer extra para evitar formaci󮠤e esplas.

Se cubre el defecto con antis鰴ico local y vendaje compresivo, el cual se cambia cada 3-5 d.

Otro procedimiento terap鵴ico uti-

Esquema del tratamiento efectuado.

lizado es la cauterizaci󮠤e la matriz lateral y del segmento afectado con fe-nol.

Diversos estudios demuestran dismi-

4. E. Haneke: Surgical treatment of ingrow ing toenails Cutis. 37.4: 251-6, 1986.

5. Scher, R.; Norton, L.; Daniel, R.: Disorders of the nails. J. Am. Acad., Dermatol 3: 535-8, 1986.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 95

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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NUEVAS PERSPECTIVAS

 


NUEVAS PERSPECTIVAS

EN EL TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS

DE MIEMBROS INFERIORES (*)


Dr. Lus Harris**

Dra. Nidia M. Cirelli*** Dra. Olga Halmai***

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo**** Dr. Eduardo Weiss*****


RESUMEN

Las lceras en miembros inferiores son motivofrecuente de consulta tanto para el mdico generalcomo al especialista. Estas son de etiologa muyvariada, tienden a infectarse secundariamente,limitan el normal desenvolvimiento del individuoafectado, a menudo refractarias al tratamiento yrequieren en muchos casos hospitalizacinprolongada.Hasta el momento, el manejo tradicional de estapatologa se ha basado en el reposo del paciente,adems de medidas locales tales como eltratamiento de la infeccin, debidamente deltejido desvitalizado y la aplicacin tpica dediversas sustancias cuya efectividad ha sidodiscutida.Nuestro propsito es revisar los mtodosutilizados hasta el presente, haciendo nfasis enlos ltimos avances descritos en la literatura.


SUMMARY


Lower limb ulcers are frequently motive for consultation, both with general physicians and dermatologists. Their etiology is varied and they frequently tend to become secondarily infected, limiting therefore normal activity of compromised individuals. They are also often resistant to treatment and in some instances require prolonged hospitalization. Up to moment, this pathology has been traditionally managed with rest and local measures such as treatment of secondary infection, extirpation of dead tissue and topic application of various substances or arguable effect. Our purpose is to revise the methods used up to the moment, with special emphasis on the last advances described in the literature.

PALABRAS CLAVES: Ulceras, Cicatrizacin pederina, vendajes oclusivos.


A continuacin mencionaremos la clasificacin de las lceras en miembros inferiores y algunos conceptos bsicos sobre cicatrizacin.

t Clasificacin:1

1. Infecciosas

a- Infecciones

b- Treponematosis -sfilis


-buba

c- Micosis

-Cromomicosis

-Esporotricosis

-Micetomas

d- Micobacterias

-Tuberculosis

-M. Atpicas

-Hansen


*


Trabajo realizado en el instituto de Biomedicina. Director Dr. Jacinto Convit.


**


Residente de Medicina Interna del Hospital Dr. Ricardo Baquero Gonzlez


***

Residente Curso de Postgrado de Dermatologa.


****


Jefe Seccin Clnica.


*****


Adjunto del Instituto de Biomedicina.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 85 Parasitarias – Leishmaniasis – L.T.A. – L.D.A. f- Compuesta lcera fagednica 2. Traumas: -Traumtica -Radiacin -Presin 3. Vasculares -Venosa -lcera de stasis -Postflebtica -Arteriales -E. de Leo Buerger -Arteriosclerosis obliterante -Hipertensivas -Fstulas artero-venosas 4. Hemoglobinopatas -Drepanoctica -Talasemia 5. Metablicas -Diabetes 6. Autoinmunes -Lupus Eritematoso -Artritis Reumatoidea -Vasculitis -Pyoderma gangrenoso 7. Miscelneas -Necrosis -Mal perforante plantar -latrognicas 8. Neoplsicas -Sarcoma de Kaposi -Linfoma -Epitelioma espinocelular II. Cicatrizacin El proceso de cicatrizacin consta de tres etapas: Infla- macin, reepitelizacin y fibroplasia.2,6 Inflamacin Una vez que se produce prdida de sustancia y subse- cuentemente lesin vascular, se liberan factores vasoacti- vos y constituyentes sanguneos, activando el mecanismo de coagulacin, agregacin plaquetaria, sistema del com- plemento y sustancias quimiotcticas (calicrena, fibrino- pptido, C5a, leucotrienos, pptidos bacterianos, sustan- cias de origen plaquetario), que atraen neutrfilos y mo- nocitos al rea afectada. Reepitelizacin Los queratinocitos migran y promeran inducidos por modificaciones en la estructura de la membrana basal y – las chalonas. La membrana basal slo se rehace cuando cesa la migracin de las clulas epidrmicas. Este movimiento sucede sobre una matriz de fibronectina. Fibroplasia Consiste en la formacin del tejido de granulacin. Se inicia con la llegada de los macrfagos, los cuales son pri- mordiales para el proceso cicatriza. Sus funciones son Liberacin de sustancias quimiotcticas para otros macr- fagos. Atraccin y activacin de fibroblastos. Induccin de la neovascularizacin. Fagocitosis y remodelacin del colgeno.2/3 Existen algunos factores que modifican el proceso de cicatrizacin. Entre stos, los ms importantes son: a. Nutrientes: El dficit de protena conlleva a retardo de la cicatrizacin en todas sus etapas. b. Vitaminas: Las vitaminas C, vitamina A, piridoxina y Riboflavina son requeridos para una adecuada cicatriza- cin, siendo la vitamina C, la ms importante e Indis- pensable para la hidroxilacin de la prolina y lisina y la restitucin de la fuerza tensil. c. Iones: El magnesio acta como cofactor de un sinn- mero de reacciones enzimticas en la sntesis del col- geno. El zinc forma parte de las polimerasas del DNA y RNA en la sntesis de polipptidos y colgenos 4 El hierro es requerido para la hidroxilacin de la prolina y lisina. El cobre es indispensable en el proceso de enlaces covalentes entre las molculas polimerizadas de co- lgeno. El manganeso interviene en la glicosilacin del tropocolgeno y en la sntesis de los glicosaminoglica- nos. . d. Corticoides: Los esteroides poseen efectos deletreos sobre lesiones en proceso de granulacin; principalmen- te los fluorinados. e. Contaminacin bacteriana: La contaminacin severa (inculos mayores de 106 x cc) deteriora la cicatrizacin. Las bacterias se apropian del oxgeno y de los nutrientes produciendo cido lctico, disminuyendo el ph, ocasionando lisis celular y liberacin de toxinas, con lo cual se prolonga la respuesta inflamatorias f. Medicamentos: Numerosas drogas poseen efectos teri- cos o reales favoreciendo o no el proceso de cicatriza- cin. III. Consideraciones teraputicas En el esfuerzo medico por alcanzar una rpida o por lo menos adecuada cicatrizacin se han empleado numerosos medicamentos. Entre stos, los antispticos locales, anti- biticos y vitaminas tpicas, dextranmeros, perxido de benzoilo, vasodilatadores locales, etc., se han utilizado con resultados variables. 1. Antispticos Locales: Con el objeto de aminorar la pro- liferacin bacteriana y sus efectos deletreos. El hexa- clorofeno, compuestos de amonio cuaternario, clorhexi dina, alcohol y violeta de genciana alcohlica, deben evitarse, ya que son citotxicos e inhiben la cicatrizacin. Las iodinas jabonosas son aconsejables a una concentracin menor del 2%, adems del uso de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) en la limpieza de lesiones ulcerosas. DERMATOLOGIA VENEZOLANA 86


2. Antibiticos Tpicos: La neomicina, gentamicina y los nitrofuranos, no son recomendables por su marcada ca-pacidad sensibilizante. Se han obtenido efectos benefi-ciosos con el uso de sulfadiazina argntica, posterior a la limpieza de la lcera con solucin antisptica. Sin embargo, es indispensable realizar cultivo de la secre-cin y tratamiento especfico de acuerdo al antibiograma.

3. Perxido de Benzoilo: La suspensin de perxido de benzoilo al 20% en una locin base, incrementa sus-tancialmente la rata de reepitelizacin, estimula pro-duccin de tejido de granulacin y adems posee una accin bacteriosttica.7

4 Dextranmeros (Debrisan): Es un producto en forma de microesferas secas, de gran poder hidrfilo, de esta manera el exudado de las lceras es absorbido, lo cual condiciona la superficie de las lceras para tratamiento posterior. En estudios comparativos, no ha demostrado ser superior al tratamiento convencional.8

5. Vitaminas Tpicas: Han demostrado no ser efectivas en el tratamiento de las lceras.

6. Esteroides Tpicos: Estn formalmente contraindica-dos, ya que retardan la cicatrizacin en todas sus eta-pas.

7. Colagenasa (Iruxol): Producto fibrinolticu que se ha utilizado para el debridamiento de pseudomembranas que recubren la superficie de la lesin, permitiendo as una mejor granulacin.

8. Otras medidas: Se han empleado vasodilatadores loca-les, como parches de Nitroderm, con la finalidad de incrementar el flujo sanguneo

El oxgeno hiperbrico es otra medida utilizada para la cicatrizacin de las lceras, tratando de estimular la re- epitelizacin. Se requieren estudios controlados para valorar su eficacia.913

VENDAJES

Se han aplicado vendajes oclusivos de distinta naturale-za, desde la gasa convencional hasta los vendajes semisintticos, basados en el principio de que la presencia de humedad en la superficie de la lcera, incrementa la velocidad de reepitelizacin en comparacin con aqullas expuestas al aire.10/11/12/13 Sofratul: Es uno de los vendajes ms utilizados, consiste en una compresa de gasa cubierta por una ligera capa de lanoparafina impregnada con soframicina al 1%.

Existen 3 tipos bsicos de curas oclusivas semisintticas:

1. Poliuretanos (Op-Site, Tegaderm, Confeel-ulcus),

2. Hidroflicos (Duo-Derm, Vigilan, Eps-lock, Sythadem)

3. Compuestos laminados (Biobrane)

Las ventajas son cicatrizacin rpida, reduccin del dolor, aislamiento, aumento en el intervalo de las curas y mejor resultado cosmtico.

Entre las desventajas, hallamos, acumulacin de pus,


hematoma o seromas, infecciones silentes, trauma de la piel adyacente.

Recientemente se ha introducido un nuevo producto, Confeel-Ulcus, el cual est siendo sometido a estudios clnicos para valorar su eficacia.

BOTA DE UNNA

Vendaje a base de gelatina de zinc. El tipo de bota usa-da puede ser una de las preparadas comercialmente con o sin vendaje elstico agregado para su refuerzo.

Es preferible aplicar la bota despus de haber elevado las piernas y de haberse disminuido el edema. Es esencial la aplicacin uniforme de la misma, de lo contrario, la fric-cin puede provocar molestia al individuo. Esta se mantiene por lo menos una semana, aunque puede ser necesario el reemplazo temprano, si existe mucha secrecin.

No debe ser aplicada cuando hay extenso rezumamien-to agudo, pero si existe infeccin activa, una pequea ven-tana puede abrirse en la bota, para observar el rea afecta

da.9/14

Tratamiento Quirrgico

Un principio elemental en el tratamiento de las lceras es que el tejido desvitalizado debe ser removido para pro-mover la cicatrizacin.

Para acelerar este proceso, se han realizado diferentes tipos de injertos tales como, injertos en estampilla, injertos con dermatomo, e. injertos provenientes de cultivos de queratinocitos. El desarrollo de nuevas tcnicas de cultivo de clulas epidrmicas, ha permitido el injerto de las mis-mas en lceras de variadas etiologas. Numerosas capas epidrmicas pueden ser cultivadas a partir de una pequea biopsia del mismo paciente o de un donante y aplicarse so-bre el lecho de la lcera, obtenindose resultados promete-dores. 15/16

Pederina

Es una sustancia txica obtenida desde 1952 en estado cristalino puro, de los insectos colepteros de la familia Staphilinidae, Paederus fuscipes. Esta sustancia a dosis muy baja, estimula el crecimiento del tejido, pero hasta el momento no se encuentra una explicacin satisfactoria so-bre su accin teraputica.

Actualmente, se est realizando un protocolo de estu-dio, en pacientes con lceras de distintas etiologas, con el fin de comprobar la eficacia del producto en tales lesiones.

RESUMEN

1) Es necesario el estudio integral del paciente que presenta lceras en miembros inferiores, con el fin de realizar un diagnstico etiolgico acertado y aplicar el tratamiento especfico.

2) Los productos empleados para el tratamiento deben ser: previamente evaluados, mediante estudios comparati-vos, para asegurar la eficacia teraputica del medica-mento.

3) Se requieren nuevos estudios que confirmen la eficacia

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 87


de los mltiples medicamentos que hasta el momento estn disponibles.

4) Es de suma importancia la educacin del paciente con relacin a medidas higinicas, reposo y vigilancia por parte del especialista.

5) Es indispensable la participacin de un equipo multi disciplinario con el propsito de brindar un tratamiento racional al paciente.

BIBLIOGRAFIA

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2. Clark, J.: Cutaneous Tissus Repair. Basic Biologic considerations. J. Am. Acad. Dermatol. 13:701-723, 1985.

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11. Eaglstein William: Experiences with biosynthetic dressing. J. AM. Acad. Dermatol. 12: 434-440,1985.

12. Varghere, C.; Balin, A.; Carter, M.; Caldwell, D.: Local environment of cronic wounds under synthetic dressing. Arch. Dermatol. 122: 52-57, 1986.

13. Jones, H.; Grattan, M.; Simpson, R.: Kennedy, C.: Comparision of a Hidrocolloid dressing and paraffin ganze in the treatment of venous ulcers. Br. J. Dermatol. 118: 425-427, 1988.

14. Boulton, A.: Bowker, J., Gadia, M.; Lemerman, R.: Use of plaster casts in the Management of diabetic neuropathic foot ulcer. Diabetes care. 9. 149-152, 1986.

15. Herton, J.; Caldwell, D.; Biozes, D.; Balir., A.; Carter, M.: Grafting of skin ulcers with cultured autologous epidermal cells. J. AM. Aced. Dermatol. 14: 399-405, 1986.

16. Leigh, J.; Piinkis, P.; Narsariz, H.; Phillips. T.: Treatment of cronir venous ulcers with sheets of cultures allogenic keratinocytes. Br. J. Dermatol. 117. 591-597, 1987.

17. Leigheb, G.; Moroni, P.; Pavan, M.: New results of the application of pederin to ulcerative skin lesions (Preliminary note), pubblicazioni dell Instituto di Entomologa dell Universit di Pavia, 1982.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 88

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LEPRA VISCERAL

26
Ago 2006

LEPRA VISCERAL
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LEPRA VISCERAL

PRESENTACION DE DOS CASOS

Y REVISION DE LA LITERATURA(*)


Dres.: Saba Meneses**

Nidia Marysol Cirelli** Nacarid Aranzazu***

Antonio Jos Rondn Lugo****


RESUMEN

Se presentan 2 casos de lepra visceral del Serviciode Leprologa del Instituto de Biomedicina.A estos casos se le practic amplio estudio paraconfirmacin del diagnstico de lepra visceralque incluy linfas, biopsia de piel, nervios yrganos internos afectados (mdula sea, hgado,bazo) y ecosonograma abdominal. Se realizarevisin de la literatura referente a esta rarapatologa.

SUMMARY

We present two cases of visceral leprosy belonging to the Leprology Service of the Institute of Biomedicine. These cases were amply studied to confirm the diagnosis of visceral leprosy through semars, biopsy of skin, nerves and compromised internal organs (bone marrow, liver, spleen) and abdominal echosonogram. The literature was revised in relation to this rare pathology.

PALABRAS CLAVES: Lepra visceral, Leprae.


INTRODUCCION:

La lepra es una enfermedad infecciosa crnica granulomatosa, producida por Micobacterium Leprae. La morbilidad del proceso depende de la respuesta del husped, ms que de la virulencia del germen y se produce a travs de 3 mecanismos principales: a) infiltracin cutnea y nerviosa del M.L., que subsiguientemente evoca una respuesta que se acompaa de destruccin hstica; b) produccin de inmunocomplejos que dan lugar a una enfermedad generalizada, y c) una obliteracin nerviosa que conduce al desarrollo de parlisis y dao neurotrpico.


Ataca con predileccin los tegu-mentos (piel y mucosas), al sistema nervioso perifrico y en casos excep-cionales otros rganos tales como h-gado, bazo, ganglios linfticos, rin, aparato digestivo, mdula sea, tes-tculos, ovarios, tiroides, suprarrenales, sistema cardiovascular y pulmonar.

Las manifestaciones viscerales de la lepra comprenden un conjunto de alte- raciones anatomoclnicas de diversos rganos de la economa, que es expresin del ataque directo del bacilo o a travs de las complicaciones que determina la propia evolucin de la enfermedad, debindose el compromiso vis-

cera) a tres instancias patolgicas que son:

1. La vasculitis necrotizante 2. La amiloidosis 3. La bacteremia por M.L.

Como la lepra es una enfermedad de evolucin crnica, mantiene la ba-cilemia y la formacin de antgenos, los que unidos a las inmunoglobulinas circulantes forman inmunocomplejos, los cuales se depositan en el endotelio vascular arterial produciendo vasculitis necrotizante en distintos rganos. El sistema reticuloendotelial produce mu-coprotenas, hecho muy resaltante en los brotes reaccinales y de las compli-


*


Trabajo realizado en el instituto de Biomedicina. Director Dr. Jacinto Convit.


**


Residentes curso de Postgrado de Dermatologa.


***


Jefe Servicio Central.


****


Jefe Seccin Clnica.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 79


caciones spticas y principalmente de focos seos, muy comunes en las for-mas lepromatosas, permitiendo el de-psito de dichas sustancias en rin, hgado, bazo y glndulas adrenales. Se presentan dos casos de Lepra Lepro-matosa que tenan compromiso visce-ral.

CASOS CLINICOS: CASO 1 (F. R.)

Paciente masculino de 55 aos de edad, natural del Edo. Falcn y proce-dente de Portuguesa, portador de En-fermedad de Hansen LL, fichado en el Servicio de Portuguesa desde el ao 1975, ausentndose voluntariamente de la consulta sin recibir tratamiento. Asiste nuevamente en diciembre de 1981 encontrndose como hallazgos del examen fsico: piel con infiltracin difusa eritemato-ocre en cara, pabello-nes auriculares, cuello, tronco, abdo-men y muslos. En esta ltima localiza-cin se evidenciaron mculas hiperpig-mentadas no infiltradas que impresio-naban como residuales de eritema no-doso; marcada hepatoesplenomegalia y mltiples adenopatas laterocervicales, axilares e inguinales; nervios cubitales engrosados y sensibles y nervios citi-co-popl teo externo engrosados y no dolorosos, sensibilidad: hipoestesia al fro y al calor en guantes ms. marcada en borde cubital derecho y territorio cubital de palma de mano derecha. Acentuada hipoestesia en pierna y am-bos pies.

Se le practicaron dentro del plan de estudio:

1. Linfas 6 +en todos los puntos.

2. Biopsia de piel: Granuloma Lepro. matosa. 4 +, bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). O% de formas slidas.

3. Mitsuda 48h: Negativo. Sobrena-dante = negativo.

Aspirado de Mdula Osea (18-12-81): Mdula Osea hiperplsica con cambios megaloblsticos de la serie eritroide e hiperplasia eosinoflica. Maduracin normal. Presencia de micobacterium leprae.

Biopsia de Ganglio linftico de axila derecha (23-12-81): Presencia de abundantes histiocitos grandes de citoplasma espumoso que contienen en su interior gran cantidad de BAAR. Biopsia de bazo e hgado (18-3-82). Bazo: Le-


Lepra Visceral. Infiltracin difusa de la cara y pabellones au-riculares madarosis.


Lepra Visceral. Hepatoesplenomegalia importante.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 80


pra Lepromatosa. Hgado: Milla leprosa. Estudio radiolgico de esfago-estmago y duodeno (22-12-81): Dentro de lmites normales. Rx. Trax (7-12-81) cardiomegalia con predominio VI. Recibi tratamiento a base de Diamino Difenilsulfona (DDS) 50 mgs BID, Rifampicina 300 mg. VO BID, concentrado globular y se le practic el 5-3-82 esplenectoma.

CASO 2

Paciente masculino, de 17 aos de edad, natural y procedente de Petare, Edo. Miranda, conocido como portador de Enfermedad de Hansen desde el ao 1982, cuando ingres al Servicio de Leprologa por presentar: Placas in-filtradas eritematosas, en regin malar, placas infiltradas eritematosas de bordes difusos en miembros superiores, placas infiltradas eritematosas de bordes difusos, confluentes en trax anterior y posterior, piel de aspecto ictiosiforme en glteos y extremidades inferiores.

– Engrosamiento de cubital derecho, no doloroso no hay trastornos de sensibilidad.

– Adenomegalias cervicales e inguinales.

– Hepatoesplenomegalia.

Exmenes practicados:

– Linfas 4+ O.D. y en los otros puntos: globis.

– Hematologa; Hto. 26%.

HG 8 gr.%.

– Eco abdominal: Hgado y bazo con aumento moderado de tamao.

– Biopsia de piel: (17-9-82 No. 17945) Granuloma macrofgico vacuolado y no vacuolado, en algunas reas con cierto grado de diferenciacin epitelioide, presencia de clulas gigantes tipo Langlans. Clulas linfoides que invaden el infiltrado tratando de formar acmulos. Coloracin fite faraco. 4 a 5+0% formas slidas, hacindose el diagnstico stico de lepra Borderline (BB).

– Otros Bx. heptica: Milla leprosa. Bx. Mdula Osea: Rx. de Trax: Trax DLN. Hepatoesplenomegalia. TTD: Rifampicina 600 mgs/da.

Talidomida 1 cap. d.

DDS 100 mgs/da.


COMENTARIOS:


Las lesiones viscerales de la lepra ya


Lepra Visceral. Infiltracin difusa de la cara y madarosis.


Lepra Visceral. Placas infiltradas en codo, regin posterior del brazo y cara lateral del trax.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 81


Lepra Visceral – Corte de piel – Coloracin de Fite-Faracco – Histiocitos Vacuolados – Nu-merosos Globis.

Lepra visceral – Corte de hgado – Coloracin de Fite-Faracco – Histiocitos cargados de bacilos.


cilo de Hansen tiene marcada afinidad por estas estructuras. Hay agranda-miento difuso del bazo.

Al Ex. histolgico se encuentran c-lulas espumosas que contienen BAAR.

La Amiloidosis esplnica es rara, ste lleva con los aos a la fibrosis del bazo y atrofia marcada del mismo.

Rin

En pacientes de larga evolucin en un 50-60% presentan infiltracn renal, se manifiesta edema, hematpria o una sintomatologa de infeccin urinaria.

Los hallazgos de laboratorio repor-tan: Proteinuria 60%, hematuria 50% y pinuria 40%. y dependiendo de la intensidad de los mismos, pueden conducir a un sndrome nefrtico o ne-frtico. La Urea y Creatinina van en aumento, llegando en fases finales a la necesidad de realizar hemodilisis peri-toneal; anemia severa con hematocrito del 30% y eritrosedimentacin elevada son otros indicadores de falla renal.

En un estudio realizado en Argenti-na, donde se toman biopsias de 50 pa-cientes con lepra lepromatosa, los ha-llazgos con microscopio ptico y tc-nicas de inmunofluorescencia ms co-munes fueron:

1. Glomerulonefritis bucal con dep

sitos de IgG a nivel glomenular -y

cpsula de Bowman.

2. Glomerolonefritis proliferativa

mesangial.

  1. 3. Nefritis intersticial.

La Amiloidosis estuvo presente en un 10% de los casos.

APARATO DIGESTIVO:

Los depsitos de sustancia amiloide en el intestino delgado con la consi-guiente manifestacin de sndrome de mala absorcin hacen pensar en afecta-cin leprosa en este rgano.

Puede presentarse colitis, esofagitis. MEDULA OSEA

Son pocas las publicaciones que se tienen acerca de esta localizacin, los pacientes con compromiso medular presentan ndices bacilares positivos, tienen prolongada evolucin y general-mente se encuentran en episodios reac-cionales.


se encuentran en los enfermos lepro-matosos iniciales (infeccin subclnica) pero esta alteracin es tan discreta que no compromete el funcionamiento de los mismos y no tienen por lo tanto traduccin clnica y biolgica necesaria para diagnosticarla.

Las lesiones viscerales ms frecuen-tes halladas son las siguientes:

Hgado: Se pueden encontrar 3 tipos de lesiones:


1. Lepromas miliares en el porta.

2. Proliferacin de Kuffer conteniendo en su interior BAAR.

3. Hiperplasia reticular en el espacio porta.

Otros hallazgos: amiloidosis, dege-neracin grasa y fibrosis.

Bazo y Ganglios Linfticos

Como el bazo es un rgano muy rico en sistema retculo endotelial, el ba-

DERMATOLOGIA VENEZOLANA 82 Lepra visceral – corte de ganglio – coloracin de fite-faracco – presencia de bacilos A.A.R. LESIONES OSTEOARTICULARES Estas lesiones son producidas direc- ta o indirectamente por el bacilo de Hansen, es decir, por colonizacin del bacilo en el hueso con formacin de un granuloma tpico o por alteraciones nerviosas que expiden un buen aflujo nervioso y vascular con los consiguien- tes cambios metablicos y lesiones tr- ficas abacilares. Se clasifican en 3 grandes grupos: 1. Osteopatias especficas: Poco fre- cuentes, adaptan la forma de Osteo- clasic o quistes nicos o mltiples. 2. Osteopata Neurotrfica: incidencia elevada 50-700/o son producidas por lesiones de los filetes nerviosos del hueso y de los vasos seos. La Acroosteolisis es la ms frecuente, 800/o de los casos, localizndose preferentemente en los huesos de manos y pies, con predominio de stos. Producen trastornos funcionales en los pacientes, los cuales repercuten sobre la conducta social del mismo, sobre su actividad laboral y su com- portamiento psicolgico. 3. Osteopatas infecciosas: Debidas por lo general a alteraciones neuro- trficas. Los ms frecuentes son: periostitis de tibia y peron, osteomielitis de los huesos del pie, con puerta de en trada en malos perforantes y el pa- nadizo analgsico de Norven, en de- dos de la mano. El compromiso articular, se observa casi exclusivamente en los episodios reaccionales. La Artritis puede proceder, acom- paar o suceder a las lesiones de eritema nodoso y/o polimorfo. Se ini- cia en forma aguda, pudiendo ser mono o ligo o poliarticular, simtrica o no, con tendencia a la recurrencia. Responden a: Corticosteroides, an- tiinflamatorias no esteroideos y a la modificacin de base. ORGANOS GENITALES MASCULINOS Obedecen a la invasin directa de los bacilos o la formacin de anti- cuerpos contra las clulas germinales. El testculo y el epiddimos son los ms frecuentemente afectados. En el testculo produce atrofia generalmente bilateral. ORGANOS GENITALES FEMENINOS Es raro el compromiso, un estudio realizado en Argentina mostr atrofia ovrica en 6 casos, cistitis crnica en 4, miomas internos en 5 e hiperplasia granulomatosa en 2. HIPOFISIS Se han discutido casos aislados de Acromegalia en lepromatosos de larga evolucin. Brutzer encontr bacilos en hipfisis sin manifestaciones clnicas. TIROIDES Pacientes lepromatosos pueden si- milar un hipotiroidismo por el edema y espesamiento de la piel, pero no se han evidenciado lesiones ni alteracio- nes de la funcin tiroidea. GLANDULAS SUPRARRENALES Pueden encontrarse 2 tipos de lesiones: 1. Las debidas a lesiones especficas. 2. Depsito de sustancias amiloides. Bernars y col. realizaron un estudio donde encontraron un 10% de pa- cientes lepromatosos con infiltraciones en la zona cortical y fascicular con le- proma y clulas de virchow conteniendo bacilos. Este mismo autor afirma _que la amiloidosis suprarrenal es ms frecuente que la renal. La necrosis cortical se ha observado en pacientes durante episodios reaccio- nales. Clnicamente estos pacientes son hipotensos, astnicos y con pigmentaciones melnicas en diferentes partes del cuerpo. Hay que tener sumo cuidado al sus- pender los corticosteroides, ya que al estar inhibido el eje hipotlamo hipofi- sario suprarrenal se puede producir in- suficiencia suprarrenal aguda, poniendo en peligro la vida del paciente. SISTEMA CARDIOVASCULAR Babes y col. han sealado la presencia de endoarteritis periarteritis en vasos miocrdicos. La arteriolitis lepromatosa se ha en- contrado en hgado, bazo y piel. La vasculitis amiloide se ve con moderada frecuencia en hgado, bazo y glndulas suprarrenales. APARATO RESPIRATORIO No se han encontrado reportes de afeccin pulmonar, pero s se han en- contrado bacilos de Hansen en lavados bronquiales por barrido de las lesiones de las vas areas superiores. DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 83


En el tercio superior las lesiones son tpicas, debidas a la accin directa del bacilo.

Las lesiones mucofarngeas siguen esta sintomatologa, epistaxis, rinorrea, obstruccin nasal persistente, edema de la mucosa que luego es un infiltrado amarillo plido, puede haber perforacin del tabique y finalmente hay atrofia y fibrosis nasal, con las consiguientes deformidades de la mis-ma:

1. Nariz en trompa.

2. Nariz en hoja de trbol.

3. Nariz en trimotor.

4. Nariz en golpe de hacha.


LESIONES OCULARES

Se ve en pacientes no tratados, o in-correctamente tratados.

El bacilo de Hansen tiene predilec-cin por el segmento anterior del ojo. En el segmento posterior son menos


frecuentes y aparecen tardamente y son coriorritinitis e infiltracin del nervio ptico.

En el segmento anterior: Lesin es-pecfica, lesiones conjuntivales, lesio-nes esclerales. lesiones corneales, lesiones del iris y del cuerpo ciliar.

Las lesiones inespecficas: el lagof-talmo por parlisis de la rama orbitaria del trigmino, con ectropion del prpa-do inf. (Signo Bell).

La parlisis de la rama oftlmica del trigmino ocasiona anestesia corneal, queratitis neuroparaltica que puede llevar a perforacin de la crnea, Glau-coma secundario y prdida de la visin.

GINECOMASTIA

Debido a: a) Disminucin de andr-genos por atrofia testicular, con predo-minio de la accin estrognica. b) Alte-raciones funcionales hepticas, con


acumulacin de estrgenos en sangre e hiperplasia mamaria.

BIBLIOGRAFIA


1. Gatti, J.C.; Cardama, J. E.; Balia, L. M.: Manifestaciones viscerales de la Lepra; Actualizaciones Leprolgicas. Publicacin Argentina, 52-56, 1982.

2. Harrell, J. D.: Ocular Leprosy in the Canal Zone, I.J.L. (45): 56-60,1975.

3. Singhal, P. C.; Chugk, K. S.; Kaurs and Mailk, A. K.: Acute Renal Farlure in Leprosy; IJL 2 (45). 171-3. 1977.

4. Dass, J.; Maurugesan, K.; Laumas, K. R.; Deo, M. G.; Kardhari, K. C, and Bhutani, L. K.: Androgenic Status of Lepromatous Leprosy Patients With ginecomastia I.J.L. 4(44) 469-473, 1975.

5. Stein Med. Interna. Salvat, 1983.

6. Seminario de Leprologa, Lepra Visceral Momografa, Dr. Juan A. Silva, Instituto Biomedicina, 1987.


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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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PROTOPORFIRIA ERITROPOYETICA

PROTOPORFIRIA ERITROPOYETICA

EN DOS HERMANOS (*)

Dra. Alicia Rivero de Hernndez** Dr. Antonio Jos Rondn Lugo***

RESUMEN

Se presentan 2 hermanos con Protoporfiria eritropoytica congnita, afeccin poco comn

debida a alteraciones en el metabolismo de las

porfirinas que son pigmentos precursores del Hem.

Descrita por primera vez en 1961 por el Prof.

Magnus y considerada hasta no hace mucho como

una entidad completamente benigna que slo

implicaba problemas de fotosensibilidad; tiene

actualmente un nuevo enfoque ya que han aparecido ltimamente en la literatura mundial

reportes de casos que han evolucionado con cirrosis heptica en ocasiones mortal. Se revisa

brevemente la entidad, su tratamiento y se

sugiere lo que a nuestro juicio debera ser un

adecuado control.

SUMMARY

Two brothers presented with erythropoietic Protoporphyria, an uncommon affection due to alterations in the porphyrin (Which is a preceding pigment of Hem) metabolism. Described initially in 1961 by Magnus, and considered for a long time as a completely bening only involving photosensitivity problems, Erithropoietic Protoporphyria has now a new approach as there have been case reports in the literature evolving with hepatic cirrhosis with occasional deaths.

The entity and its treatment are briefly reviewed suggesting what should be an appropriate control according to our judgment.

PALABRAS CLAVES: Protoporfiria eritropoytica, Porfirinas, Hem.

Paciente masculino de 23 aos, na-tural y procedente de Maracay, refiere inicio de su enfermedad a los 3 aos de vida con la aparicin de lesiones en piel expuesta al sol, caracterizadas por eritema y edema, con sensacin de quemadura y en ocasiones pequeas vesculas. Con el tiempo estas lesiones dejaban como secuelas cicatrices, en-grosamiento de la piel, y aspereza muy marcada.

Haba estado recibiendo tratamiento con protectores solares y Beta caro-tenos (Solatene) por poco tiempo, no precisa dosis, con mejora referida por el propio paciente.

Antecedentes significativos

Disritmia cerebral de tipo psicomotor desde los 2 aos de edad con crisis ocasionales precipitadas por estados de ansiedad en tratamiento con Clonaze-pan. (Rivotril) y Acico Valproico (Valpron).

Colecistectoma a los 20 aos por litiasis biliar.

Lenta cicatrizacin de las heridas.

Un hermano de 19 aos de edad con las mismas alteraciones en piel pero menos acentuadas.

Examen fsico: En piel expuesta al sol:

eritema, engrosamiento, aspereza, pr-dida de la elasticidad, ms acentuado en dorso de manos donde tiene aspecto de piel curtida o en empedrado.

Laboratorio:

Anemia discreta microctica, hipocr-mica.

Hierro srico disminuido. Reticulocitosis de 4/o.

Fluorescencia de eritrocitos en frotis de sangre perifrica: positiva. Test de porfirinas en orina: negativo. Ecosonograma y funcionalismo hepti-co:normales. Biopsia: 29816 (HE y PAS)

*

Trabajo realizado en el Instituto de Biomedicina, Director Dr. Jacinto Convit.

**

Mdico Internista Residente de Postgrado de Dermatologa. Instituto de Biomedicina.

***

Jefe de la Seccin Clnica. Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas-Caracas.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 75

tro medio, de herencia autosmica do-minante, de inicio en la primera infancia con manifestaciones clnicas como las descritas en nuestros dos pacientes. 6

Hay ligero predominio en varones.

El defecto gentico radica en una disminucin de la actividad de la Hem-sintetasa (ferroquelatasa) en eritrocitos, reticulocitos y hepatocitos.2 Este enzima cataliza la unin de la Proto-porfirina IX al hierro para formar HEM.

Bioqumicamente las alteraciones se traducen por elevacin de protoporfirina en eritrocitos, hepatocitos, bilis y heces, pero no en orina ya que no es soluble en agua.

Estos pacientes se complican en un 5-15% con clculos biliares ricos en protoporfirina (como nuestro caso) y en ocasiones con grado variable de dis-funcin heptica incluso cirrosis.

La protoporfirina en exceso absorbe luz ultravioleta de onda larga de ms de 400nm (Banda de Soret) excitndose y transformando oxgeno molecular en un radical de oxgeno libre, responsable del dao a los capilares drmicos superficiales. Ms recientemente algunos autores (Gigli y colab.) han implicado al complemento en la patognesis de la fotosensibilidad.l ,3

Hiperqueratosis laminar ortoquerattica. Acantosis focal. En dermis papilar acmulo de material amorfo eosinoflico (y pas positivo) que tambin rodea los vasos.

Evaluacin por gentica:

Cariotipo masculino normal: Protoporfira eritropoytica en estudio. Herencia autosmica dominante.

El riesgo para la descendencia del paciente no est aumentado, a menos que se case con una persona con media dosis para este gen anormal.

El hermano fue tambin evaluado encontrndosele las mismas alteracio-nes en piel pero en menor grado.

Los estudios histolgicos y bioqumicos fueron compatibles con Protqporfiria Eritropoytica. Biopsia 30935 HE y PAS.

La Protoporfiria Eritropoytica es una afeccin poco frecuente en nues-

Protoporfiria Eritropoytica Congnita. Afectacin de piel de dorso de manos con marcado engrosamiento (imagen de piel curtida).

– DERMATOLOGIA VENEZOLANA 76

El tratamiento sugerido es la administracin de Beta Carotenos (Solatene) 120 a 180 mg VO da (Cap. de 60 mg), de por vida, ya que se piensa que actan impidiendo la formacin de oxgeno libre. 4/6/8/9

Colestiramina (Questram): resina de intercambio fnico a nivel intestinal que bloquea el ciclo enteroheptico de las sales biliares e impide que se reabsorba la protoporfirina; la dosis recomendada es de 12 gr vo/da.6

Otras medidas: evitar exposicin solar, uso de protectores solares fsicos, uso de ropa manga larga. Debe hacerse evaluacin de la funcin heptica por lo menos 1 vez al ao (ultrasonido y laboratorio).

El pronstico es bueno mientras no se desarrolle falla heptica. 5/10/11

Protoporfiria Eritropoytica congnita. Biopsia con HE (63 x). Papilas cupuliformes ocupadas por un material amorfo eosinofflico. Predominantemente perivascular.

Protoporfiria Eritropoytica Congnita. PAS (63 x). Destaca el depsito de protoporfirina (PAS positiva) en papilas y perisvacular.

3. Gigli I. y col: Erythropoietic protopor-phyria photoactivation of the comple-ment system. J. Clin. Invest. 66: 517, 1980. –

4. Heger-Aronsen, B. y col: Oral carote-noides for photohipersensitivity in pa-tients with erythrohepatic protopor-phyria, polymorphous light eruption and lupus erythematodes discoides. Int. J. Dermatol. 18: 73, 1979.

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DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 77

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 3 comentarios
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Homenaje a Martin Vegas 1991

 

HOMENAJE A MARTIN VEGAS

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo*

Una vida fecunda y fructfera vivi

el Dr. Martn Vegas, quien haba

nacido un 23 de marzo de 1896 en la

ciudad de Caracas. Fue, en el sentido

total de la palabra, un ilustre ciudadano.

Ya a los 22 aos se grada de

mdico y hace su primer ejercicio profesional

en las minas de Guanaco, luego

parte a Francia, cuna de la ciencia

mdica del momento, donde realiza

estudios de especializacin en dermatologa

y1 sifilografa, adems de microbiologa

en el famoso Hospital San

Luis.

Fue un eminente y notorio dermatlogo.

Cuatro tpicos destacaron en

sus trabajos e investigaciones: La Buba,

trepanomatosis que diezmaba a la

poblacin venezolana, principalmente

aquella de menores recursos, son lceras

de difcil curacin y fcil contagio. Por

su metodologa y organizacin sanitaria,

con una campaa eficaz logra la

erradicacin en el pas. El carate,

trepanomatosis caracterizada por

manchas bizarras en la piel.

Viaj por el Territorio Amazonas, donde

estudi y trat a la poblacin indgena,

all se compenetr con la naturaleza y

fueron frecuentes sus viajes al mismo

territorio; su casa en Caracas se llam

Autana, en recuerdo de las bellezas de

la zona. Las enfermedades venreas (hoy

da se llaman de transmisin sexual).

Crea la Divisin de Venereologa,

organiza y entrena personal cuya

funcin ha sido el despistaje y

tratamiento de estas dolencias, y su

doctrina docente y organizativa an

perdura. La lepra, enfermedad milenaria

caracterizada por lesiones en la piel y

nervios perifricos, fue all donde con

ahnco en las leproseras estudia a los

pacientes y logra producir el aceite de

chalmugra, que consista en el

tratamiento de dicha enfermedad; otro

hecho relevante en esas actividades

dermatolgicas fue el trabajo en equipo y

la formacin de alumnos que continuaran

su obra. En lepra destaca el Dr.

Jacinto Convit, quien logra el sueo de

la creacin de una vacuna preventiva y

curativa contra el Hansen y

otra mezcla a base de promastigotes y

micobacterium tuberculoso, efectiva en la

curacin de la leishmaniasis. El Dr.

Rafael Medina, su amigo de tertulias,

quien se destaca en el campo sanitario de

las enfermedades venreas, y as

muchos otros distinguidos que han

ocupado puestos importantes en la

medicina venezolana. Fue jefe de la

Ctedra de Dermatologa y posteriormente

de la Facultad de Medicina de la

UCV. Fue fundador y primer presidente

de la Sociedad Venezolana de Dermatologa,

y figuraba como Presidente

Honorario de dicha asociacin; en su

honor se instituy la conferencia Martn

Vegas, tema principal en las reuniones

anuales que ha sido dictada por

eminentes personalidades venezolanas y

extranjeras.

Fue en una oportunidad candidato a

la Presidencia de la Repblica.

Este pernclito ciudadano constituye

un buen ejemplo para la juventud y para

el pas, se trat de un ciudadano

honrado, trabajador y estudioso.

* Ex-presidente de la Sociedad Venezolana de Dermatologa.

REVISION DE LIBROS

MICOLOGIA MEDICA BASICA. Alejandro Bonifaz.

Francisco Mndez Cervantes. Cubierta de papel,

459 pginas, numerosas fotografas en blanco y

negro.

Valiosa adicin a la bibliografa mdico-micolgica

latinoamericana es esta obra del joven profesor mexicano

A. Bonifaz. Cubre todos los aspectos de la disciplina y

los enfoca desde el punto de vista latinoamericano con

el resultado de ser ms til a nuestros estudiosos que las

obras similares compuestas por autores de otras regiones.

Hay infinitos puntos en que lo expresado por

Bonifaz difiere de lo opinado por este revisor; entre

tales puntos estn el uso de espora por conidia y el

de doble membrana por doble contorno refirindose

a la pared celular de los hongos. Sin embargo,

no dudo en recomendar la adopcin de este libro como

texto para nuestros estudiantes de medicina y

bioanlisis, los cursantes de post-grado de dermatologa

y aquellas personas interesadas en ampliar sus

conocimientos en micologa mdica. Entre las referencias

bibliogrficas est bien representada la literatura

latinoamericana. Las fotografas son todas en blanco y

negro, pero casi todas son ntidas e ilustrativas.

Dante Borelli

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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EDUCACION DERMATOLOGICA

EDUCACION DERMATOLOGICA

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo*

EDUCACION

A MEDICOS GENERALES

Es sabido que las lesiones de la

piel son muy frecuentes y ocupan la

mayora de las consultas a mdicos de

olas especialidades, ya que la piel por

ser visible, sufre cambios y hacen que

la persona se angustie. Cursos de

educacin mdico-continuadason ne-.

cesarios para actualizar e ilustrar. No

se trata de formar nuevos dermatlogos

sino que el mdico general, el

pediatra y otros especialistas sean capaces

de diferenciar las enfermedades

ms comunes. La relacin con otras

especialidades como la pediatra, ginecologa,

odontologa, es necesaria y

produce gran beneficio para ambos

lados.

EDUCACION A LA COMUNIDAD

Es necesario divulgar conocimientos

bsicos sobre cmo prevenir, diagnosticar

y tratar algunas enfermedades

dermatolgicas; campaas para descarte

de cncer de la piel, sobre efectos

dainos de la luz solar, educacin a

enfermos de Hansen, pacientes con

lceras de miembros inferiores. Sobre

lo no contagioso de enfermedades,

como el vitiligo y otras dermatosis, lo

que en algunas comunidades causa

gran preocupacin. Las sociedades

dermatolgicas regionales en

colaboracin con instituciones (educativas,

sociales, religiosas, etc.) pueden

realizar despistaje de enfermedades

como el cncer de la piel, leishmaniasis,

etc., mientras mayor educacin

dermatolgica posea la poblacin con

ms rapidez acuden a consultas

especializadas.

__________

PREGRADO

En nuestro pas en lneas generales,

la enseanza dermatolgica es deficiente,

generalmente los alumnos

asisten durante 2 3 semanas por 2 3

horas diarias y all les dictan clases tericas

y en algunos centros les muestran

pacientes, generalmente esta pasanta

ocurre casi al finalizar la carrera mdica.

Los alumnos en la mayora de

los casos no saben describir, diagnosticar,

ni tratar las dermatosis ms comunes.

Nuestra especialidad generalmente

no priva para que an si el alumno es

reprobado no avance a un nivel superior,

generalmente los exmenes son de

preguntas de mltiple escogencia.

POSTGRADO

Las facultades y escuelas de medicina

deben formar dermatlogos con

el objeto de que estos profesionales

cumplan funciones de servicio dentro

de las polticas de salud de los pases. Es

necesario solicitar coherencia de las

instituciones que integran el sistema de

salud. Es conveniente una integracin

docencia-asistencial. Los objetivos

curriculares deben estar especificados y

en concordancia a las funciones que el

profesional vaya a desarrollar. Los

contenidos curriculares deben tener

coherencia con los fines previstos.

Las experiencias educativas deben

colocar al alumno con la realidad.

FORMACION PREVIA,

CURRICULO, FINANCIAMIENTO

Los mdicos dermatlogos deben

tener una formacin bsica en Medi

cina Interna de por lo menos un ao.

Esto es conveniente y necesario ya

que muchas enfermedades sistmicas su

primera manifestacin es cutnea y en

enfermedades de la piel pueden

ocurrir alteraciones generales. La experiencia

quirrgica y peditrica tambin

es loable.

Debe existir una buena seleccin

de estudiantes basado en su curriculum

y en una prueba de conocimientos. La

duracin del mismo no debe ser

menor de 3 aos, debe ser a dedicacin

exclusiva y es conveniente que

todos los alumnos dispongan de financiamiento

ya que aquellos que son

autofinanciados generalmente alegan

esta condicin para trabajar en otros

centros.

Asignaturas y actividades tericas

Debe ser organizado de tal manera

que se capaciten para el cuidado y

atencin de los enfermos de la piel.

Las experiencias deben ser variadas,

amplias y progresivas. Quiero recalcar

que la educacin de las ciencias

bsicas que soportan la especialidad

deben ser enseadas, con entrenamiento

en investigacin, enseanza a niveles

inferiores (alumnos de pregrado,

enfermera).

Se requiere un adecuado ambiente

y una base financiera estable con un

entusiasta equipo de profesores, y adecuado

nmero de pacientes, modernos

y eficientes equipos, relacin con otras

disciplinas, las instituciones deben

asignar el espacio necesario para dar a

los pacientes adecuada atencin tanto

en pacientes ambulatorios como

hospitalizados, cuando se realiza en

varias instituciones deben existir

acuerdos previos escritos y en cada

oportunidad debe enviarse la referencia.

El director y personal deben poseer

entrenamiento y experiencia profesional

ptima.

* Instituto de Biomedicina. Caracas

66

Contenido

Debe ser tal que permita conocimiento

en dermatologa, ejercicios

programados clnicos y prcticos que

deben ser supervisados. Debe drsele

responsabilidad al residente, pero recordando

siempre que el adjunto juega

un papel importante en la supervisin y

responsabilidad.

La enseanza es principalmente

tutorial, pero hay combinacin de

mtodos, como son: conferencias, seminarios,

demostraciones individuales y en

grupos, discusin de casos clnicos,

revisin de libros (coloquio dermatolgico),

club de Revistas, fichas

bibliogrficas, exposicin de temas.

Es necesario tener acceso a bibliotecas

donde existen los libros fundamentales

y las revistas dermatolgicas

adecuadas: Journal of American

Academy, Archives of Dermatology,

British Journal of Dermatology, tener

espacio para conferencias.

Anexo a la consulta debe existir un

pequeo laboratorio para exmenes

directos (KOH, Escabiosis, etc.),

coloraciones especiales y es importante

si se poseen otros laboratorios

de soporte como inmunologa,

histoqumica, bacteriologa, micologa.

Debe adquirir un buen entrenamiento

quirrgico, en criociruga,

pruebas alrgicas, fotoparche, micologa.

La prctica dermatolgica debe ser

realizada tanto con pacientes ambulatorios

como hospitalizados. Debe

haber disponibilidad de espacios y

equipos para practicar biopsias, electrocoagulaciones,

test cutneos. Es necesario

que el residente conozca una

serie de procedimientos aunque en la

prctica no vaya a realizarlos.

El entrenamiento debe incluir relacin

con especialistas como odontlogos,

gineclogos, psiquiatras, radioterapeutas.

ferentes prelaciones. Egresan un promedio

de 12 dermatlogos anualmente.

Muchos mdicos que desean ingresar

y no son seleccionados se van a otros

pases y hacen cursos de 2 aos

compitiendo luego con el egresado en

Venezuela.

Adems en Dermatologa existen

Cursos Epidemiolgicos de Lepra que

luego en cierta forma se anuncian como

dermatlogos.

La actividad asistencial 1990 en el

Instituto Biomedicina fue de:

Primeras consultas...4.882

Controles sucesivos...12.639

Consulta de triaje...8.545

Consultas interservicios...1.042

Exmenes micolgicos....804

Biopsias8.881

Total consultas anuales..30.793

REVISION DE LIBROS

Bolzinger, T.H. TRAITEMENT DE LA CHROMOMYCOSE

PAR LASSOCIATION 5-FLUOROCYTOSINE/

ITRACONAZOLE propos de quatre

observations du Service de Dermato-Vnrologie de

Cayenne (Guyane Francaise).

Tesis de doctorado en medicina de la Facultad de

Grenoble, conducida bajo la gua del Prof. R. Pradinaud,

conocido tropicalista y miclogo de Cayena. Son 214

pginas mecanografiadas con 3 tablas que llevan 30

fotos en color, y 161 citas bibliogrficas.

Con estos 4, van 14 casos de cromo diagnosticados

en Guayana Francesa; de ellos se aisl slo Fonsecaeapedrosoi. Peculiaridades observadas en los casos de la tesis:

transformacin maligna, diseminacin hematgena,

resistencia primaria a la 5-FC, fracaso de varios esquemas

teraputicos, incluyendo al itraconazol solo. Segn el

juicio del autor, la asociacin itra + 5FC (itra 400

mg/da, 5 FC 6 g/da) dio resultados excelentes y rpidos.

Dr. Dante Borelli

EVALUACION

Debe ser hecha para asegurar que el

residente realiza los programas satisfactoriamente;

certificados anuales de

evaluacin son realizados en USA.

En Venezuela hay 5 postgrados

universitarios, todos de 3 aos de duracin

con diferentes curriculum y di-

BIBLIOGRAFIA

1. Cruz Ponciano; Charley M., Bergstrasser P.

Basic Science, Conferences in residency

training: A national survey. J. Am Aced. Dermatol

16,413A19, 1987.

2. Essential for Specialty and subspeciality

training in Dermatology (special article).

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO EN ULCERAS

 

 


EFECTO DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO

SOBRE LAS ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES

CAUSADAS POR INSUFICIENCIA VENOSA*


Dra. Mara Esther Chirinos R.** Dr. Antonio J. Rondn Lugo***


Chirinos M, Rondn A: Efecto del factor de crecimiento epidrmico sobre la lceras de miembros inferiores causadas por insuficiencia venosa: Dermatologa Venezolana 30: 27-31, 1992.

RESUMEN

Se considera que la insuficiencia venosa crnica es la causa principal de lceras de miembros inferiores. Muchos tratamientos han sido ensayados para lograr la cicatrizacin de la lcera. Recientemente se ha aislado el Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF).

Por lo tanto, se decide realizar un estudio prospectivo, doble ciego para evaluar la eficacia de este producto. Se estudiaron veinte pacientes divididos en dos grupos. Un grupo A que recibi slo crema de sulfadiazina de plata al 1 % y un grupo B, crema de sulfadiazina de plata ms el Factor de Crecimiento Epidrmico a razn de 10 mgrslgr, en presentacin de frasco de 60 grs. Los criterios de inclusin fueron el de pacientes portadores de lceras crnicas en miembros inferiores por insuficiencia venosa, y sin antecedentes de Diabetes.

Mellitus, los cuales de forma ambulatoria fueron observados durante cinco semanas consecutivas, realizando un control por dibujo y ; fotogrfico de las lceras al inicio y final del estudio y adems, observacin de la evolucin clnica de las mismas.

Se observ que los porcentajes de reduccin de las lceras fue mayor en el grupo B a pesar de lo pequeo de la muestra estudiada comparado con el grupo A, pero sin una si-nificancia estadstica (P mayor de 0,05).

Estos datos preliminares arrojan una tendencia hacia la eficacia del producto estudiado, pero se requiere estudios posteriores con una muestra mayor que podra arrojar una significancia estadstica.

SUMMARY

Leg ulcers are most frequently caused by venous insufficiency. Many agents have been used to promote wound healing.

The efficacy of the epidermal growth factor (EGF) in the healing of chronic leg ulcers were compared with silver sulfadiazine in a double blind prospective study.

Palabras Claves: Ulceras, Cicatrizacin, Factor de crecimiento.

*

Trabajo realizado en el Instituto de Biomedicina.

**

Ex cursante curso post-grado de Dermatologa. Instituto de

***

Jefe de Seccin Clnica. Instituto de Biomedicina.


INTRODUCCIN


Las lceras de los miembros inferiores han sido una preocupacin desde tiempos inmemorables y a travs de toda la historia de la medicina han sido causa de estudio para muchos investigadores. Representan un motivo frecuente de consulta tanto para el mdico general como para el especialista. A menudo son refractarlas a tratamiento llegando Incluso a necesitar hospitalizacin prolongada. Esta afeccin con frecuencia se hace crnica y con tendencia a la recidiva, creando un problema mdico-social importante llevando al paciente a una Incapacidad total de por vida.

Muchos han sido los tratamientos instituidos,113 dirigidos a lograr una cicatrizacin rpida de estas lesiones ulcerosas con vista a poder realizar posteriormente el tratamiento quirrgico correspondiente,1*17 para mejorar la insuficiencia venosa crnica. Con estos tratamientos no siempre se han obtenido resultados totalmente exitosos.

Teniendo en cuenta los buenos resultados informados con el uso del

Factor de Crecimiento Epidrmico en sulfadiazina de plata en la cicatriza-cin de quemados, 1822 se decide evaluar la eficacia del producto en el tratamiento de las lesiones ulcerosas por insuficiencia venosa.

La sulfadiazina de plata es una substancia antimicrobiana con un amplio espectro de actividad, espe-cialmente utilizada en tratamiento tpico de infecciones producidas por gram negativos.

Su accin bactericida es debida a que acta sobre la membrana y pared celular, debilitando y, facilitando la herniacin del protoplasma bacteriano a travs de la pared debi-litada, que permita posteriormente la destruccin bacteriana.3


Este compuesto presenta el efecto oligodlnmico de la plata y la actividad antimicrobiana de la sulfonamida.

\

Con relacin a los factores de crecimiento, se encuentra en la ac-tualidad comprendidos en el grupo de las citoquinas. Recibieron este nombre, debido a que cuando fueron descubiertas se encontr que influenciaban el crecimiento y la dife-renciacin celular.24

Las citoquinas son molculas proteicas sintetizadas por clulas especficas efectoras cuya funcin primordial es influir directamente en la funcin de clulas adyacentes. Se diferencian del concepto general de hormonas, debido que actan a nivel local y generalmente frente a tejidos muy inmediatos o a clulas contiguas o muy prximas. Debido a las pequeas concentraciones que alcanzan en su accin muy localizada, es difcil su deteccin en el plasma. Sin embargo, las citoquinas pueden interactuar indirectamente al relacionarse con otras molculas tales como hormonas, metabolitos del cido araquidnico o neuropptidos.25

Las interacciones celulares mediadas por citoquinas han sido clasificadas de tres maneras: secrecin autocrina, secrecin paracrina y funcin de modulacin directa. (Figura N 1).

El Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) fue descubierto en 1960 por Cohn y Hevi – Moltacini, llamado as por inducir la proliferacin de clulas bsales epidrmicas, como referido previamente. El EGF es un polipptido de 53 aminocidos con un PM 6045 Kd, obtenido originalmente de glndulas salivares de ratn y purificado posteriormente de la orina humana.19 Juega un papel importante en la regulacin y la diferenciacin celular, por lo que puede emplearse como un estimulador del crecimiento y diferenciacin celular.

Sus receptores se encuentran en las membranas de todas las clulas, excepto en las del sistema Hematopoytico. En la epidermis existe una


FIG No. 1

La va paracrina estara relacionada con el crecimiento celular normal y los procesos reparativos y es el mecanismo de accin del EGF.23 La secrecin autocrina, en cambio, permite que la clula pueda automodificarse, cambiando sus procesos de crecimiento normales hacia un crecimiento maligno (autnomo). Sin embargo, existen procesos que no son malignos, como es la produccin de IL-2 por parte del linfocito T.25

MECANISMOS DE ACCION DE LAS CITOQUINAS

DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 30, N 1, AO 1992 28 DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 30, N 1, AO 1992 29


relacin inversa entre el nmero de receptores para el EGF y el grado de diferenciacin y/o queratinizacin epidrmica. As, la capa basal posee mayor nmero de receptores y la capa crnea el menor .24

Sus efectos biolgicos in vitro estn en relacin con el incremento de la proliferacin de queratinocitos del epitelio corneal, del epitelio de glndula mamaria, de clulas endo-teliales y de fibroblastos (aumentando la sntesis proteica y de glucosa minoglicanos).24

Con relacin a su efecto biolgico in vivo, en la epidermis estimula la hiperplasia e hipertrofia, lo cual lleva a un crecimiento en el nmero de clulas mitticas, incrementando en contenido de ADN y ARN y tambin la actividad de las enzimas epi-drmicas.24

Desde 1988 se produce en Cuba, la crema de sulfadiazina de plata con EGF habindose acumulado una experiencia sobre el efecto cicatrizante de esta combinacin 19,20,21 y tambin sobre las lceras de miembros inferiores por insuficiencia venosa crnica .22

Basados en estos estudios previos, es que se propone la reali-zacin de un ensayo clnico en pa-cientes portadores de lceras crni-cas en miembros inferiores por esta etiologa para as determinar:

El efecto cicatrizante del EGF asociado con sulfadiazina argntica al 1 % comparado con sulfadiazina sola en las lesiones ulcerosas de miembros inferiores.

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron 20 pacientes con edad promedio de 63,35 aos (4684), con lesiones ulcerosas en los miembros inferiores por insuficiencia venosa de forma ambulatoria, pros-pectiva y doble ciego provenientes de la consulta de Dermatologa del Instituto de Biomedicina, Hospital Vargas de Caracas, distribuyndose al azar en dos grupos con 10 pacien-tes cada uno, de ambos sexos: Un grupo A: el cual recibi crema de


sulfadiazina de plata al 1% y un gru-po B, crema de sulfadiazina de plata al 1% ms Factor de Crecimiento (EGF) a razn de 10 microgramos / gramo de crema.

Tanto el producto en estudio como la crema de sulfadiazina estu-vieron bajo la presentacin de frascos de 60 grs proporcionados por el Dr. Lpez Aura, del Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, La Habana, Cuba, el cual evalu conjuntamente la planificacin y eva-luacin final de este trabajo. Los frascos estuvieron enumerados y marcados de modo consecutivo.

Ni los pacientes ni los tratantes conocamos su identidad. La identificacin se hizo slo al finalizar el estudio y despus de completar el anlisis de los resultados. Compara-mos entonces, sin saber su identificacin, a la serie A y B.

Los criterios de inclusin fueron:

1.- Pacientes portadores de lceras en miembros inferiores por insu-ficiencia venosa.

2.- Lesin de mayor de 6 meses de evolucin abierta sin haber cicatrizado, independientemente de los tratamientos utilizados.

3.- Pacientes con cifras normales de glicemia en ayunas.

4.- Pacientes no alrgicos a la sulfa-diazina de plata.

5.- Buena cooperacin y cumpli-miento del tratamiento.

Todos los pacientes se sometie-ron a un protocolo idntico, el cual inclua una historia clnica completa, estudio bacteriolgico del rezuma-miento de la lcera y examen de la lcera detallando localizacin, tama-o, forma, bordes, fondo, presencia de secrecin y calidad de la piel al-rededor. Adems, se practic, dibujo y foto de la lcera, hematologa completa, glicemia, urea y creatinina, proteinas totales y fraccionadas, transaminasas y fosfatasa alcalina, todos realizados al inicio y al final del estudio.

Se realizaron evaluaciones sema-nales, por cinco semanas


consecutivas, para observar la evolucin clnica de la lcera y precisar la presencia o no de efectos adversos atribuibles al producto. Si el paciente suspenda el tratamiento durante las dos primeras semanas se exclua del anlisis de eficacia pero no del anlisis de los efectos colaterales.

Los cuidados locales de las lceras fueron igual para todos los pacientes, que consisti en la limpieza con solucin fisiolgica tres veces por semana luego de agregar el producto segn el grupo correspondiente, posteriormente vendaje. Adems, se les insisti a los pacientes en la importancia del reposo lo mximo posible, y analgsicos en caso de dolor.

Todos los pacientes permanecieron durante un perodo de dos semanas sin medicacin, al trmino de las cuales comenz el tratamiento asignado.

Dado a que se estudiaron 18 pacientes portadores de 29 lceras de tamaos muy variables, se escogieron de forma aleatoria una lcera por cada paciente y se determina el rea de la misma previamente pesando el papel milimetrado utilizado, en el dibujo de la lcera en una balanza Mettler H 6T con una precisin de dcimas de miligramos.

Un sencillo clculo permite la transformacin del peso en miligramos del papel utilizando a rea en centmetros cuadrados.

En el anlisis de los resultados fueron controlados: la evolucin clnica de la lcera y los porcentajes de reduccin del rea de las mismas. Se consider exitoso el tratamiento cuando las lesiones cicatrizaron o cuando estuvieron limpias con la presencia de un 50% de reepitelizacin de la misma y sin cambios sino hubo modificacin o una re-epitelizacin menor del 50%.

RESULTADOS

La tolerancia del producto fue excelente, slo 4 pacientes refirieron ardor pasajero el aplicarse el produc-

DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 30, N 1, AO 1992 30


to durante las dos primeras semanas con desaparicin posterior, pero fue una molestia que no motiv al aban-dono del tratamiento.

En la Tabla N 1 se observa que las series eran comparables en lo que se refiere a edad, nmero de pacientes, duracin total de la enfermedad pero no con relacin a la distribucin segn sexo, ya que 15 pacientes fueron del sexo femenino y 5 masculinos, representando el 75 y el 25% respectivamente.

Fueron excluidos del anlisis estadstico un paciente de cada gru-po, por causas desconocidas, para


quedar un total de 18 pacientes que culminaron el estudio.

En cuanto a la clasificacin cua-litativa de la evolucin clnica, no hubo diferencia entre los dos grupos (Tablas N 2 y N 3).

En relacin al resultado de los cultivos y antibiogramas realizados en las lceras, podemos informar que el grupo de los gram negativos estuvieron presente en los cultivos iniciales en un 64,7% siendo el ma-yor representante de Pseudomona aeroginosa y en un 35,29% por los gram positivos, representados por el Staphilococcus aureus.


Y en los cultivos finales, en un paciente se obtuvo la presencia de un Proteus Rettgesi y en dos pacientes se aisl Staphilococcus epidermidis, considerado como flora normal.

ANALISIS ESTADISTICO

El porcentaje de reduccin del rea fue analizada por el mtodo del Test de Student para muestras inde-pendientes, lo cual no mostr significancia estadstica (p mayor 0,05). Al igual para el anlisis de xito o curacin (entendindose por sta, la evolucin favorable de los parmetros evaluados en el estudio) se realiz adems la prueba de Fisher con un p de 0,008235 (N.S.).

COMENTARIOS

Con los resultados obtenidos en nuestro trabajo prospectivo, doble ciego, no nos es posible compararlos con los datos reportados por Quiones y colaboradores,22 en donde muestran efectividad y excelente alternativa para el tratamiento de las lceras crnicas de miembros inferiores por insuficiencia venosa del producto estudiado.

En nuestro trabajo, como lo ob-servado tanto clnicamente y en la Tabla N 2, se observa cierta tendencia hacia la efectividad del EGF ms sulfadiazina, pero sin obtener una significancia estadstica. Quizs esto sea el reflejo de una poblacin estudiada pequea, lo escaso del tiempo de duracin del trabajo y adems, la forma de reali-zacin ambulatoria del mismo, que no garantiza la realizacin del tratamiento a cabalidad, adems de que de por s la evaluacin de una droga sobre la cicatrizacin de las lceras no es sencillo. Todo lo anteriormente expuesto ilustra la necesidad de efectuar nuevos estudios para observar la significancia estadstica de esta tendencia.

Hay que tener presente que los criterios subjetivos son de difcil cuantificacin y por definicin, no son completamente fidedignos.


Tabla N 1

Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) y Ulceras Crnicas de los Miembros Inferiores. CaractersticasdelosGruposdeEstudio

Caractersticas

Grupo A

Grupo B


Edad (aos)

46-84

46-81

Media (aos)

62,9

63,3

Intervalo (aos)

0,5 – 30

1 – 27

DTU* (aos)

9,6

9,5

Sexo

F (%)

60%

90%

M (%)

40%

10%

N Pacientes

10

10

* Duracin total de la lcera.


Tabla N 2

Porcentaje de Reduccin del Area de la Ulcera expresado en xito del Tratamiento (+ 75%)

– 75%

+75%


Grupo A (S)

9

0

Grupo B (S+F)

6

3

P + 0,05 (N.S.)


Tabla N 3

Porcentaje de Reduccin del Area de la Ulcera expresado en Mejoria (+50 / -75%) y sin cambios -50%

+50% – 75%

+75%


Grupo A (S)

3

6

Grupo B (S+F)

4

5

P + 0,05 (N.S.)

DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 30, N 1, AO 1992 31


Los criterios objetivos no miden todo el fenmeno. Pudiera argumentarse que no se debiera determinar el rea de la lcera sino el volmen de la misma. El hacer esto ltimo, presenta grandes dificultades tcnicas.

Nuestro estudio no muestra que existiese una diferencia significativa entre la evolucin de los pacientes que recibieron EGF ms sulfadiazina argntica en relacin a los que recibieron slo sulfadiazina. Del diseo del estudio, queda claro que ste no pretende exactamente determinar si hay o no efectos favorables al EGF sobre la cicatrizacin de las lceras. Lo que trata de averiguar es si la adicin de ste a la conocida eficacia de la sulfadiazina, acelera significativamente el proceso de la cicatrizacin. En las condiciones de nuestro trabajo la respuesta es negativa.

BIBLIOGRAFIA


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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con comentarios no permitidos
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