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octubre del 2006

Estás viendo los artículos de Antonio Rondón Lugo correspondientes al mes octubre del 2006.

Contact dermatitis due to Para-Phenylenediamine (PPD) on a temporal tat too with Henna. Cross re ac tion to azoic dyes.

María Cristina Di Prisco1, Lluis Puig2 and Agustín Alomar2.

1Instituto de Biomedicina (MSDS-UCV), Laboratorio de Inmunopatología yConsulta de Alergia, Universidad Cen tral de Ven e zuela. Ca ra cas, Ven e zuela y
2Servicio de Dermatología, Hos pi tal de la Santa Creu i Sant Pau. Bar ce lona, España.

Abstract. Henna is used as a hair dye and to make tem po rary tat toos on the skin. It is usu ally mixed with p-phenylendiamine (PPD) to in crease col our in ten sity and to re duce the time of fix a tion on the skin pro teins. PPD can cross re act with azoic dyes which are used as tex tile dyes. We stud ied a patient with skin ec zema in the area of a henna tem po rary tat too.

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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 29 de octubre de 2006 con comentarios no permitidos
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Treatment of American Cutaneous Leishmaniasis

leishmaniasis miltefosina.pdf

Otro trabajo importante de miltefosina y leishmaniasis

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 12 de octubre de 2006 con 1 comentario
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Leishmaniasis. Revisin

Articulo  de revision  ,en DCMQ  del mes de  octubre 2006

Leishmaniasis. Revisión
Leishmaniasis. A review

Diana S Vera-Izaguirre,* Elisa Vega-Memije,*
Marco R Quintanilla-Cedillo,** Roberto Arenas*

* Departamento de Dermatología, Hospital General
"Dr. Manuel Gea González"
** Servicio de Dermatología Clínica Carranza Chetumal Q. Roo

Resumen

ANTECEDENTES: la leishmaniasis se compone de una diversidad de expresiones clínicas que varían en severidad, desde una úlcera cutánea que cicatriza espontáneamente hasta una enfermedad visceral. Resulta de la infección con el protozoario LEISHMANIA SPP. El organismo se transmite a los humanos por la mordedura del mosquito. El hombre es un hospedero accidental y como hospederos naturales se incluyen roedores, pequeños mamíferos y perros. La enfermedad se presenta en regiones tropicales y subtropicales en todos los continentes, con excepción de Australia.

A escala mundial, dos millones de nuevos casos se presentan cada año y una décima parte de la población está en riesgo de presentar infección. La enfermedad es endémica en el noreste de África, Medio Oriente, partes de Europa, sureste de México, América central y del sur; hay también epidemias bien reconocidas.

La incidencia de leishmaniasis está en aumento, con un incremento del 500% en los últimos siete años.

Palabras clave: LEISHMANIASIS, ENDÉMICA

Abstract

BACKGROUND: Leishmaniasis constitutes a variety of human diseases ranging in severity from a spontaneously healing skin ulcer to an overwhelming visceral disease. Leishmaniasis results from an infection with the protozoan parasite LEISHMANIA SPP. The organism is transmitted to humans by the bite of the sandfly. Humans are usually accidental hosts and a variety of rodents, small mammals, and dogs are included as natural hosts. Disease is geographically and ecologically widespread, occurring in tropical and subtropical regions on all continents except Australia.

Worldwide, two million new cases occur each year, and a 10th of the world's population is at risk of infection. The disease is highly endemic throughout northern Africa, the Middle East, parts of Europe, and Central and South America, but epidemics are well recognised. The incidence of leishmaniasis is increasing, with many endemic
areas reporting a 500% increase over the past seven years.

Key words: LEISHMANIASIS, ENDEMIC

Correspondencia:

Dra. Diana Sugey Vera-Izaguirre
Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González,
Calzada de Tlalpan 4800, Col. Toriello Guerra, Del. Tlalpan, CP 14000, México DF
Tel. 5665-3511 ext. 168 o 5606-2989.
e-mail: dvi00@yahoo.com

Introducción
Enfermedad crónica de piel, mucosas o vísceras producidas por diferentes especies de protozoarios intracelulares del género Leishmania que se transmite al ser humano por vectores de los géneros Lutzomyia, Phlebotomus y otros menos frecuentes; las manifestaciones clínicas dependen de la especie del parásito y del estado inmunitario del huésped.1, 2

Epidemiología
Es cosmopolita, endémica en varias partes de la India, Rusia, Asia, África y la región del Mediterráneo. En América es una zoonosis selvática transmitida por artrópodos dípteros flebotimíneos zoófilos, y se observa desde el sur deEstados Unidos hasta Argentina. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una de las grandes endemias, actualmente en la categoría 1, y es considerada una de las enfermedades infecciosas más importantes, para la cual no existe control adecuado.3 Su prevalencia es de 12 millones de personas en todo el mundo, con otros 350 millones de personas en riesgo de infección.3-5 En México la enfermedad no es de notificación obligatoria, por lo que hay un subregistro nacional. Se calcula que anualmente se presentan 400 nuevos casos de leishmaniasis.3 El 90% de los casos cutáneos ocurren en Afganistán, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Siria.4, 6 La OMS tiene registrado que 90% de los casos con leishmaniasis se encuentra en Bangladesh, Nepal, India, Brasil, y Sudán, considerándose que la incidencia anual es de 500 mil casos, de los cuales mueren 200 mil. En América Latina se calculan 59 300 casos por año, y en Costa Rica la prevalencia es de 1 por 1 000 habitantes. Se presentan en zonas selváticas, tropicales, con altitudes de 0 a 1 500 m sobre el nivel del mar, temperatura media de más de
20oC, y precitación pluvial de 1 500 a 3 000 mm3. Es más frecuente en épocas de lluvias; también se ha observado en zonas semidesérticas. Predomina en varones por razones ocupacionales; en agricultores, cazadores, arqueólogos, militares7 y otros.1, 8 El factor de riesgo para leishmaniasis cutánea se incrementa en varones adultos y en individuos que habitan en casas de madera.8 En México se han observado todas las formas clínicas.

Predominan ampliamente la cutánea pura y la cutaneocondral. Las zonas endémicas son: sur de Veracruz, Tabasco, Oaxaca, Chiapas, Campeche, Quintana Roo, Yucatán, Coahuila, Nuevo León, Morelos y Jalisco. En Guatemala, 80% de los casos provienen de la zona del Petén, que colinda con la república mexicana.1

Etiopatogenia
Protozoario unicelular dimorfo del Phylum protozoa, Subphylum sarcomastigophora, superclase Mastigophora, clase Zoomastigophora, orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatide, suborden Trypanosomatina, género Leishmania.1 En su ciclo de vida tiene dos estadios: 1) flagelado o promastigote, que es extracelular fusiforme, mide de 12 a 20 μm (15- 25 μc de largo y 1.5-3.5 μc de ancho), tiene un núcleo central y un flagelo anteronuclear que nace del cuerpo basal situado delante del cinetoplasto; se encuentran en artrópodos (dípteros), que los adquieren al ingerir la sangre de los segundos y más tarde los transmite. Corresponde a la fase del ciclo en el intestino del vector invertebrado; 2) aflagelado o amastigote (cuerpos de Leishman-Donovan), que es intracelular obligado, se encuentra en las células fagocíticas del hospedero vertebrado, es redondeado, mide 2.5 a 3.5μm de diámetro, tiene un núcleo grande excéntrico y un cinetoplasto que consta de blefaroplasto y cuerpo basal, de donde nace un rizoplasto que se convierte en flagelo en el
promastigote. La enfermedad es transmitida por la picadura de pequeños dípteros pilosos de 3 a 4 mm de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia, el primero endémico en el Viejo Mundo
(Mediterráneo, Medio Oriente, África e India), y el segundo en América central y del sur; en México sólo se ha demostrado como vector a Lutzomyia olmeca, aunque se han encontrado otras Lutzomyias infectadas (se le conoce como"papalotilla"9); es menos frecuente Sergentotomya. Los mosquitos transmisores habitan en planicies bajas y húmedas, proliferan en temporadas de lluvias, sin embargo, la mayor incidencia de casos en Quintana Roo se presenta después de la temporada de lluvias. Es un díptero de actividad crepuscular y nocturna que vuela en tramos cortos y a unos cuantos centímetros del suelo. La hembra hematófaga requiere sangre para el desarrollo de los huevos y adquiere el parásito al ingerir sangre con macrófagos infectados de hospederos vertebrados. En el intestino del insecto el parásito inicia un proceso de maduración y diferenciación que dura de 4 a 25 días, los amastigotes se transforman en promastigotes procíclicos (forma flagelada inmadura), y se adhieren al epitelio del intestino medio de la mosca mediante la molécula lipofosfoglicano (LPG). Este promastigote madura y se transforma en promastigote metacíclico infectante.

Por cambios en las moléculas de LPG el parásito se desprende del epitelio intestinal y migra a la faringe y la cavidad bucal del díptero. Al picar, nuevamente, el insecto regurgita el parásito y lo transmite al hospedero vertebrado (seres humanos, mamíferos -como roedores y perros-, o reptiles),3 donde es fagocitado por macrófagos, células de Langerhans epidérmicas o monocitos circulantes. Una vez dentro de los fagolisosomas se diferencia en amastigote, se reabsorbe su flagelo y prolifera intensamente por fisión binaria, provocando el rompimiento de la célula; pueden generar una infección subclínica manifestada sólo por la intradermorreacción o una infección autolimitada después de un periodo de incubación de 20 a 90 días. Esto constituye la forma cutánea localizada, o si la infección se disemina, la forma difusa. Los amastigotes liberados infectan células vecinas y el ciclo realizado entre 53 y 100 días se cierra cuando vuelve a picar al hospedero vertebrado infectado.1, 3

Los reservorios para la leishmaniasis cutánea en México son habitualmente roedores silvestres como O pyllotis y se ha discutido si los perros tienen alguna intervención en el mantenimiento de la endemia en las áreas periurbanas. Lainson y Shaw dividieron al género Leishmania en dos subgéneros: Leishmania (L.) y Viannia (V.), según el sitio en que se desarrollen en el intestino del insecto transmisor. La localización de Leishmania es suprapilórica, próxima a la probóscide, mientras que Viannia se aloja en las porciones media y posterior del intestino. Por lo que a los subgéneros Leishmania (L.) y Viannia (V.) de acuerdo con el sitio de unión y desarrollo en el intestino del mosquito, se denominan suprapilarianos y peripilarianos, respectivamente.3 En la actualidad las leishmanias patógenas para el ser humano se clasifican según su biología molecular. Su distribución geográfica está determinada por estas características (Cuadro 1).

En América predominan los complejos L. mexicana y L. braziliensis. En el Viejo Mundo la enfermedad es causada por L. tropica, L. major, L. aethiopica y L. donovani.3 Factores patogénicos La enfermedad empieza con la inoculación de la Leishmania en 1 mm de la piel por la picadura del mosco transmisor. Las células del sistema fagocítico mononuclear atacan al parásito mediante diversos receptores que reconocen principalmente dos moléculas que cubren su superficie: una glicoproteína de 63 kDa (gp63) con actividad metaloproteasa y el lipofosglicano (LPG), un glicofosfolípido anclado a la membrana mediante glicosilfosfatidil inositol (GPI) y compuesto por una larga cadena de dominios repetitivos de fosfosacáridos específicos para cada especie de Leishmania.3

Aún no se establece si el aumento de la respuesta inmunitaria se debe a eliminación o disminución de la carga parasitaria antigénica. Las formas graves parecen condicionadas por un defecto genético. Según lo adecuado de la respuesta linfocítica, la enfermedad puede ser localizada con tendencia a la curación espontánea, o generalizada y progresiva. En las formas cutáneas localizadas no hay inmunidad humoral; en la forma cutaneomucosa pueden detectarse anticuerpos específicos IgG, y en la cutánea difusa en ocasiones hay cifras altas de IgA. Los cambios de las concentraciones séricas de anticuerpos no siempre revelan la eficacia terapéutica.

La leishmaniasis cutánea, al igual que la lepra, se presenta en forma bipolar, en la que la LCL representa al polo"benigno" y los pacientes cursan con una intensa respuesta inmunitaria celular (normoérgica o hiperérgica) que lleva a la curación y, en el otro extremo del espectro se encuentra la LCD o polo (anérgico), en donde los pacientes cursan con una enfermedad progresiva que generalmente tiene un desenlace mortal; estos dos extremos dan respuesta positiva y negativa respectivamente en la intradermorreacción con leishmanina (prueba de Montenegro).1, 3 Aunque se puede pensar que la forma cutaneomucosa se colocaría en un grupo intermedio o fronterizo, dicha forma no puede ubicarse en una zona intermedia, ya que es una forma altamente hiperérgica, producida siempre por Leishmania braziliensis, la cual no forma parte del espectro de las formas cutáneas. Por acción de una citosina inhibitoria, el factor de transformación de crecimiento beta (TGF-β), hay desequilibrio en las poblaciones de linfocitos; también hay títulos bajos de interferón gamma (IFN-γ) y superproducción de interleucina 4 (IL-4), que aumenta la citotoxidad de los macrófagos e inhibe su activación y la síntesis de interleucina 1 (IL-1) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α); al parecer la generación de radicales superóxido por el macrófago es la principal defensa contra microorganismos patógenos intracelulares.

La leishmaniasis es un modelo para entender los mecanismos reguladores de la residencia del huésped y su susceptibilidad a la enfermedad. El contacto entre Leishmania y las células inmunocompetentes favorece una respuesta inmunitaria dirigida a la eliminación del parásito. La epidermis parece tener importancia en el inicio del proceso inflamatorio. Hay factores que pueden afectar el proceso inmunorregulador, entre ellos células epidérmicas presentadoras de antígenos (Langerhans y queratinocitos), células T efectoras, y citocinas. En la leishmaniasis cutánea hay abundantes células de Langerhans, queratinocitos y moléculas de adherencia celular 1 (ICAM-1) y del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II (HLA-DR), así como acumulación selectiva de linfocitos T epidermotrópicos que expresan antígenos relacionados con la función de leucocitos (LFA1), y generación de respuesta Th1. En la leishmaniasis cutaneomucosa hay expresión exacerbada de ICAM-1, HLA-DR y queratinocitos; pérdida de células de Langerhans de tráfico de linfocitos y granulomas Th1 y Th2. En la leishmaniasis difusa los queratinocitos no expresan ICAM-1 o HLA-DR, hay pocas células de Langerhans y un defecto en la producción de linfocinas; el granuloma muestra respuesta Th2 con muchos parásitos en los macrófagos.1.

Clasificación
Las formas clínicas dependen de las diferencias inmunitarias del huésped y de las especies del parásito. La clasificación más simple es la siguiente: 1) cutánea (localizada y diseminada (difusa); 2) cutaneomucosa; 3) visceral o kala-azar.1, 6 La clasificación inmunopatológica de las leishmaniasis aparece en el Cuadro 2. Cuadro clínico La Leishmaniasis cutánea localizada (LCL), o botón de Oriente o Bagdad, se origina por L. tropica, en Oriente; no se tiene la certeza de cuál es el agente causal en México. Aunque en México la forma más común es la leishmaniasis cutánea producida por Leishmania (L.) mexicana, la LCL es similar al botón de Oriente. Ocurre en áreas expuestas a la picadura de insectos (cara, tronco y extremidades), entre dos a cuatro semanas después de ésta, pero puede ser después de años.1, 3, 6 En el sitio de la picadura aparece un nódulo eritematoso asintomático de 1 a 10 cm de diámetro, que en el transcurso de 1 a 3 meses se agranda y transforma en una úlcera de bordes indurados y de coloración violácea. Las úlceras pueden serúnicas o múltiples (dependiendo del número de veces que fue picado el sujeto), redondeadas, de fondo limpio e indoloras si no están infectadas secundariamente.3 Los sujetos con LCL ocasionalmente curan espontáneamente en un lapso de 6 meses a 4 años, dejando una placa deprimida y discrómica con telangiectasias. La linfangitis regional es rara. En regiones endémicas, 33% de los enfermos pueden presentar reinfecciones; es posible la autoinoculación.

Se llama forma abortiva si la lesión es una "pápula" regresiva; botón macho a un nódulo no ulcerado y botón hembra cuando se ulcera. Se consideran dos tipos clínicos: 1) húmedo o rural, que predomina en cabeza y extremidades, con muchos nódulos furunculoides, lesiones satélite y linfadenitis, con pocos parásitos en la biopsia, y 2) seco o urbano, localizado en cara, con pocos nódulos que se ulceran, y con abundantes parásitos en la biopsia. Cuando afecta los pabellones auriculares causa la forma cutáneo-condral o úlcera de los chicleros, causada por L. m. mexicana (Biagi, 1953). Esta especie genera lesiones leves y no produce metástasis nasofaríngeas; comienza con una lesión, como la picadura de un insecto, que genera una placa infiltrada o úlcera crónica, de fondo exudativo, a menudo indolora (sin embargo, casi siempre es dolorosa especialmente al tacto, cuando tiene sobreinfección), que puede curar espontáneamente a largo plazo y dejar mutilaciones en forma de muesca.1

Se tiene que sospechar el diagnóstico de LC en niños que presentan lesiones faciales crónicas, nodulares o ulceradas; excepcionalmente se ha llegado a confundir acrodermatitis enteropática, del cual se puede distinguir si existe respuesta a la suspensión del suplemento con Zn.4 La Leishmaniasis cutánea difusa (LCD) o tegumentaria -aunque podría adoptar el nombre de nodular diseminada, el término difusa es mejor porque se han encontrado parásitos aún en zonas sin nódulos- se caracteriza por falta de respuesta inmunitaria celular hacia antígenos del parásito, permitiendo la diseminación incontrolada de éste, con desarrollo de lesiones en casi toda la piel, con excepción del cuero cabelludo y en ocasiones las mucosas. En esta forma clínica el parásito se disemina lentamente por el líquido tisular, por la
linfa o por vía sanguínea.3 Se origina por el complejo L. mexicana (L. m. pifanoi); predomina en zonas expuestas, pabellones auriculares, mejillas y extremidades; se caracteriza por nódulos y placas infiltradas de superficie lisa o verrugosa, de color pardo rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulcerarse. Pueden observarse linfedema, linfadenopatia, mal estado general y en ocasiones fiebre.1 En los pacientes mexicanos observados principalmente en el estado de Tabasco, se ha documentado invasión de mucosas orofaríngea y nasofaríngea con nódulos dolorosos que pueden llegar a obstruir la vía aérea; además lesiones en los genitales externos y en las plantas de los pies.3 La Leishmaniasis cutaneomucosa (LCM), cutánea americana o espundia, cursa con invasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea. Las especies causantes de esta forma clínica pertenecen al complejo L.(V.) braziliensis,6 L.(V.) guyanenesis, L.(V). panamensis y L.(V.) peruviana. En Perú se conoce como"uta", y siempre se desarrolla después de que desaparecen las lesiones cutáneas; ocasionalmente puede presentarse hasta 20 años después.

En Panamá hay una forma ulcerada (úlcera de Bejuco), causada por L. panamensis. Afecta a jóvenes; generalmente las lesiones se inician en la mucosa nasal y se propagan a la mucosa orofaríngea, a la laringe, y a la piel de nariz y labios.3 La lesión cutánea primaria es un nódulo que se ulcera o puede hacerse vegetante; es posible que haya linfangitis y adenitis.1 La muerte del paciente ocurre por neumonía, obstrucción laríngea, sepsis secundaria o inanición.3 La Leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar (fiebre negra), se debe a L. donovani10 (India y este de África), Leishmania infantum (área del Mediterráneo) y Leishmania chagasi (Sudamérica). La LV generalmente tiene un periodo de incubación de 3 a 8 meses, aunque existen informes de hasta 34 meses. La población en riesgo incluye niños menores de 5 años, pacientes inmunocomprometidos y personas desnutridas. Los síntomas pueden iniciar gradualmente o de manera súbita.3 Produce lesiones en el sistema reticuloendotelial, y se manifiesta por adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia, hipergamaglobulinemia, fiebre (intermitente y generalmente con dos picos al día), pérdida de peso, astenia, pigmentación cutánea, así comoáreas hipopigmentadas en frente y alrededor de la boca, las manos y la línea central del abdomen.1, 3, 11 En los últimos años se ha incrementado el número de pacientes coinfectados por VIH y Leishmania, en especial en áreas del Mediterráneo, emergiendo como una infección oportunista común y seria.12 Incluso en áreas que son endémicas para leishmaniasis visceral (Brasil, Argelia, Túnez, países del este de África -Sudán-, e India) es probablemente subestimada debido a las dificultades para su diagnóstico.11, 13

El típico paciente con coinfección de VIH-Leishmania es un hombre joven quien utiliza drogas intravenosas (IV). La alta prevalencia de la enfermedad entre los que utilizan drogas IV sugiere una posible transmisión del parásito por la contaminación de las jeringas; este grupo de pacientes frecuentemente presentan una parasitemia. Las características clínicas de la infección por Leishmania se observan en individuos con inmunosupresión grave: cuenta de CD4+ menor de 200 cels/mL en más del 90% de los pacientes con infección por el VIH.12
También se han mencionado formas atípicas agudas que semejan una enfermedad de la colágena. Un estudio en ratones encontró que L. mexicana era capaz de atacar las fibrillas de colágena y desnaturalizarlas.14 La interacción de los promastigotes de L. mexicana con la colágena tipo I fue dosis dependiente, y por tanto los autores postulan que esto confiere un tropismo específico para la piel por parte del parásito.8 Diagnóstico El diagnóstico se realiza basándose en la lesión típica junto con la historia de exposición. En cada localización existe un número considerable de diagnósticos diferenciales, por consiguiente la confirmación por laboratorio, y preferentemente complementada con la identificación de la especie de Leishmania es lo deseable. No existe un método enteramente confiable, por lo que es conveniente utilizar varios que se tengan al alcance. La biopsia se toma del borde activo de la lesión y es examinada con tinciones de rutina o especiales; se utiliza también frotis e inoculación para cultivo. En laboratorios de investigación se han utilizado anticuerpos monoclonales para mejorar la sensibilidad de la detección.

La identificación de las especies de Leishmania es tradicionalmente por el análisis de la isoenzima y constituye el método de referencia para la identificación precisa del parásito,6 aunque en gran cantidad de lugares es impráctica. Cada vez más se han utilizado técnicas moleculares basadas en el DNA del cinetoplasto, porque facilitan la identificación y tipificación de las especies en una sola técnica. Su gran sensibilidad es particularmente útil en lesiones antiguas, en las cuales el número de parásitos es bajo. Sin embargo no está bien establecida la relación precisa entre los métodos de análisis de isoenzimas y reacción en cadena de polimerasa (PCR).6

La serología ha sido de poco valor en la leishmaniasis cutánea, pero ahora existen reportes del uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual da la esperanza de kits de bajo costo para facilitar un diagnóstico rápido. Estas técnicas son sensibles y específicas.9, 15 En un estudio en Sudán con 28 casos de LC confirmada con una combinación de características clínicas y de laboratorio, la PCR tuvo una sensibilidad del 86% cuando se utilizó sola y del 93% cuando se combinó con Southern blotting.16 La detección del antígeno de Leishmania en orina a través de la prueba de aglutinación en látex (Katex) parece ser una promesa tanto para el diagnóstico como para el pronóstico en leishmaniasis visceral. En pacientes con coinfección con VIH y leishmaniasis visceral, pueden dar buenos resultados el frotis sanguíneo y los cultivos.15

Datos histopatológicos
Hay atrofia o hiperplasia de la epidermis. La lesión en personas con LCL se caracteriza por un infiltrado inflamatorio consistente de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas con áreas de necrosis focal. En las fases tempranas de la infección se pueden detectar macrófagos infectados, que se traducen como escasos histiocitos vacuolados que contienen el parásito (cuerpos de Leishman), así como infiltrados in-tensos de neutrófilos. Sin embargo, en fases tardías disminuyen los macrófagos infectados, por lo que en estos casos es difícil observar el parásito y predominan los infiltrados linfohistiocíticos, con tendencia a formar granulomas tuberculoides (con presencia de células gigantes, macrófagos fusionados debido a la persistencia de componentes antigénicos del parásito) rodeados de un manguillo de linfocitos. Las lesiones de pacientes con LCD presentan macrófagos altamente parasitados y pocos linfocitos en toda la dermis.1, 3

Son convenientes las tinciones de Wright y Giemsa.1 Adicionalmente existen diferencias relacionadas con los individuos y la localización geográfica. Elhassan y cols.17 encontraron distribuciones relativamente distintas para cada uno de los cinco tipos histológicos de Ridley: en el tipo A se encuentra una gran cantidad de macrófagos parasitados sin necrosis; el tipo B muestra una gran cantidad de macrófagos parasitados con necrosis; el tipo C muestra necrosis focal; el tipo D una tuberculide reactiva, y el tipo E es como el tipo D, pero con ausencia de células plasmáticas. La mayoría de los casos del Sudán y Arabia se presentan como tipos B y C. El tipo B también es frecuente en Nicaragua y Guayana. En Irán los tipos A y D son los más comunes. La biopsia puede ser compatible o diagnóstica. La variedad en la presentación de los síntomas puede que no sea un problema si se encuentra a los parásitos, pero frecuentemente la identificación por las técnicas estándar no es satisfactoria.8
Datos de laboratorio La intradermorreacción o reacción de Montenegro es sensible y específica, positiva en las formas localizadas y negativa en las anérgicas; una prueba positiva apoya el diagnóstico (especialmente cuando el paciente no pertenece a zonas endémicas), pero una negativa no lo excluye. Los parásitos se observan en frotis o en impronta teñido con Giemsa o Wright. Para que este estudio resulte eficaz es necesario raspar la úlcera con una hoja de bisturí y no causar hemorragia. El cultivo se realiza en medio NNN o una variante del medio bifásico de Evans, a 22 oC, por 4 semanas, y muestra de promastigotes.

Pueden detectarse anticuerpos por aglutinación directa, inmunofluorescencia directa y fijación del complemento, ELISA, inoculación de cricetos o anticuerpos monoclonales. Diagnóstico diferencial Forma cutánea: tuberculosis luposa, espotricosis fija, complejo cutáneo vascular de pierna, condritis nodular crónica, epitelioma espinocelular, cromomicosis, furuculosis, carcinoma basocelular. Forma anérgica: lepra lepromatosa nodular, xantomas, cicatrices queloides, lobomicosis, linfomas. Forma cutaneomucosa: paracoccidiodomicosis.

Profilaxis
La erradicación del transmisor, que resulta una tarea difícil, disminuye la frecuencia de la enfermedad por periodos, y se logra con tratamiento de los enfermos, uso de insecticidas, desecación de aguas estancadas, empleo de repelentes de insectos a base de dietiltoluamida o permetrina, que incluso pueden aplicarse sobre la ropa (aunque esta protección no ha mostrado su utilidad, por ejemplo en Irán), uso de ropa gruesa con mangas y pantalones largos, pabellones para dormir, y evitación de caminatas nocturnas en zonas selváticas, porque las picaduras de Phlebotomus es máxima entre las 18:00 y las 6:00 hrs. Una forma de prevención es exponer a la persona a la inoculación del parásito en zonas cubiertas del cuerpo. La OMS ha considerado de alta prioridad en el futuro la aplicación de una vacuna (leishmanias muertas y BCG) que proteja contra todos los tipos de leishmaniasis.1 Las diferentes formas de leishmaniasis cutánea son distintas en su etiología, epidemiología, transmisión y distribución geográfica. En la mayoría de las instancias la enfermedad se limita a una o pequeñas úlceras cutáneas que se desarrollan en el sitio donde los parásitos fueron depositados durante la mordida del vector.

Las lesiones típicamente cicatrizan espontáneamente después de varios meses, pero algunas pueden seguir un curso crónico grave.Se adquiere por lo general una inmunidad protectora que sigue a la infección cutánea con Leishmania spp, por tanto la prevención de la enfermedad a través de inmunización profiláctica parece ser factible. Desde que la introducción de la vacuna con parásitos virulentos vivos se asoció a efectos adversos inaceptables, la atención se enfocó a parásitos muertos o vivos atenuados. Mientras que las vacunas con parásitos tienen la ventaja de liberar múltiples epítopes antigénicos necesarios para la iniciación de una amplia respuesta inmune, la eficacia de la vacuna con promastigotes muertos en varios estudios clínicos a la larga no ha sido satisfactoria. La estimulación inmune persistente o repetida por los antígenos parasitarios y/o expresión sostenida de IL-12 son elementos aparentemente críticos en el desarrollo de una inmunidad duradera.5

Tratamiento
La cutánea puede curar sola a corto y largo plazo. Dan muy buen resultado los antimoniales trivalente por vía parenteral, como el repodral y la antiomalina, 2 a 3 ml (0.02 a 0.03 g) en días alternos en series de 12 a 20, y los pentavalentes como glucantine (antimoniato de neglumina), 10 a 60 mg/kg por 12 días a tres semanas, o hasta obtener datos de curación clínica y parasitológica, y el pentostam (estibogluconato sódico) 20 mg/kg/día, por 20 días. En las formas cutáneas, o ante riesgo cardiovascular, también pueden inyectarse antimoniales por vía intralesional, 0.2 a 1.5 ml cada semana; habitualmente en México se realiza cada tercer día, con un número de 10 a 12 aplicaciones en total hasta la curación clínica, no la parasitológica, ya que pueden existir parásitos sin la enfermedad.

En la forma difusa es útil la pentamidina, 4 mg/kg; puede usarse un esquema de dos ampolletas de 120 mg/día en tres aplicaciones, o una ampolleta diaria en dos a tres series de 10, a intervalos de 10 días. Los efectos adversos de los antimoniales pueden ser reacción local, anorexia, náusea, vómito, mialgias, artralgias, aumento de enzimas hepáticas, y alteraciones electrocardiográficas. Una alternativa es el tratamiento combinado con antimonirales pentavalente e inmunoterapia con vacuna de promastigotes muertos. En la forma visceral un tratamiento efectivo y seguro es la miltefosina oral.

En la forma anérgica se utiliza anfotericina B y su forma liposómica, así como factor de transferencia. En algunos casos de leishmaniasis cutánea ha sido útil la diaminodifenilsulfona, 3 mg/kg/día por 3 semanas. En casos por L. mexicana hay respuesta al ketoconazol 200-600 mg/día, o al itraconazol, 200-400 mg/día, durante 1 a 2 meses. También se han usado rifampicina, 600 a 1200 mg/día por más de 2 meses sola o con isoniazida; interferón-γ y alopurinol, 20 mg/día, metronidazol, 250 mg 3 veces al día en ciclos de 10 a 15 días; trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg 2 veces al día durante 4 semanas. Incluso se ha usado la lidocaína con buenos resultados.

En las formas viscerales se utiliza anfotericina B, interferón-γ recombinante humano por vía parenteral o intralesional, o interleucina-2.1

Las drogas de primera línea son los antimoniales, pero se utiliza la anfotericina B y sus formulaciones lipídicas para tratar leishmaniasis visceral que no responde a antimoniales. 11, 13 La anfotericina B liposomal es un tratamiento efectivo de la leishmaniasis visceral en adultos inmunocompetentes y niños, incluyéndose a aquellos con enfermedad resistente. La droga también produce una buena respuesta en pacientes inmunocomprometidos, pero los rangos de recaídas en estos pacientes son altos.

Existen nuevos avances terapéuticos que se desarrollan activamente como medicamentos portadores de blancos específicos para la localización del parásito, reduciéndose los efectos adversos; uso de inmunomoduladores; evaluación de los productos naturales; estudios de farmacocinética y combinaciones. Estudios clínicos recientes con paramomicina y miltefosina mostraron que son exitosas, siendo una promesa en el futuro como terapia de leishmaniasis visceral.13

Localmente deben usarse antisépticos, algunos recomiendan sulfato de paromomicina a 15% y cloruro de metilbenzetonio a 12% dos veces al día por 10 días a 3 semanas o solución de sulfato de bleomicina al 1% por vía intralesional. También se ha recurrido con eficacia relativa a termoterapia, criocirugía, legrado (curetaje), láser y radioterapia.1 Conviene tratar la sobreinfección que acompaña con frecuencia a las formas cutáneo-condrales.

Conclusiones
Los protozoarios parásitos del género Leishmania constituyen un grupo biológicamente diverso de organismos tripanosomátidos flagelados. La mayoría de las especies son patógenas para el hombre y otros animales y pueden diferenciarse genética, bioquímica e inmunológicamente.18-21 La enfermedad es endémica en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo con una prevalencia global de 12 millones de casos y una población en riesgo de aproximadamente 350 millones,22 por lo que se considera un verdadero problema de salud pública, no sólo por su magnitud creciente, sino también por consecuencias socioeconómicas y psicológicas, ya que son enfermedades debilitantes, incapacitantes y en muchos casos mortales.

La leishmaniasis cutánea localizada que observamos al menos en la península de Yucatán, tiene una gran diversidad de manifestaciones clínicas que semejan diferentes patologías, por lo que se debe hacer hincapié en el diagnóstico diferencial. Por otra parte, hay formas clínicas que no están descritas, como los casos de infiltración localizada sin nódulos ni úlceras, pero sin diseminación y con prueba de Montenegro positiva.

Referencias.

1. Arenas, R. Leishmaniasis. Atlas. Dermatología, diagnóstico y tratamiento
2005; 111: 456-459
2. Roberts LH. Leishmaniasis [Clinical review: Science, medicine, and the future].
British Medical Journal 2000; 321 (7264): 801-804
3. Flisser A, Pérez-Tamayo R. Leishmaniasis. Aprendizaje de la parasitología
basada en problemas. 2006; 41: 394-409
4. Jones Jennifer M, Vega-López F, Higgins E, Bowling J. Leishmaniasis in
children- A case series. J Am Acad Dermatol 2004; 175: 45
5. Melby P. Vaccination against cutaneous leishmaniasis. Am J Clin Dermatol
2002; 3 (8): 557-570
6. Hepburn N. Management of cutaneous leishmaniasis. Curr Opin Infect Dis
2001; 14: 151-154
7. MMWR. Cutaneous Leishmaniasis in US Military Personnel-Southwest /
Central Asia, 2002-2003. Arch Dermatol 2004; 140: 135-136
8. Burgess IF. Cutaneous parasites. (Review Article). Current Opinion in
Infectious Diseases 1998; 11 (2): 107-111
9. Antonovich D. Cutaneous Leishmaniasis: A Diagnostic Challenge. J Am Acad
Dermatol 2004; 394: 103
10. Beena KR. Identification of parasite antigen, correlation of parasite density and
inflammation in skin lesions of post kala-azar dermal leishmaniasis. J Cutan
Pathol 2003; 30: 616-620
11. Berman J. Chemotherapy of leishmaniasis: recent advances in the treatment of
visceral disease (Review Article). Current Opinion in Infectious Diseases
1998; 11 (6): 707-710
12. Calza L, Marinacci G, Manfredi R, Colangeli V et al. Disseminated cutaneous
leishmaniasis after visceral disease in a patient with Aids. J Am Acad
Dermatol 2004; 50: 461-465
13. Loiseau PMB, Christian. Recent strategies for the chemotherapy of visceral
leishmaniasis. (Review Article). Current Opinion in Infectious Diseases
1999; 12 (6): 559-564
14. Lira R, Arguello C. Leishmania mexicana: binding of promastigotes to type I
collagen. Exp Parasitol 1997; 85: 149-157
15. Clive R, Davies PK, Simon L Croft, Shyam Sundar. Leishmaniasis: new
approaches to disease control. BMJ 2003; 326: 377-382
16. Jebbari HD, Robert B. Recent advances in leishmaniasis. (Review Article).
Current Opinion in Infectious Diseases 1998; 11 (5): 535-539
17. Elhassan AM, Khalil E, Fadl A, Elhassan MM. The pathology of cutaneous
leishmaniasis in the Sudan: a comparison with that in other geographical
areas. Ann Trop Med Parasitol 1996; 90: 485-490
18. Beverley SM, McMahon-Pratt D. Evolution of the genus Leishmania as
revealed by comparasion of nuclear DNA restriction fragment patterns. Proc
Natl Acad Sci USA 1987; 84: 484-488
19. Grimaldi Jr DJ, McMahon-Pratt D. Identification and distribution of New
World Leishmania species characterized by serodeme analysis using monoclonal
antibodies. Am J Trop Med Hyg 1987; 36: 270-287
20. Kreutzer RD, Semko ME. Biochemical identities and differences among
Leishmania species and subspecies. Am J Trop Med Hyg 1987; 36: 22-32
21. Wirth DF, Barker R Jr, Dourado H, Suesebang L, Albuquerque B.
Leishmaniasis and malaria: New tools for epidemiologic analysis. Science
1986; 234: 975-979
22. Desjeux P. Human leishmaniasis: epidemiology and public health aspects.
World Health Stat Q 1992; 45: 267-275

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 12 de octubre de 2006 con 12 comentarios
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Escabiasis, tratamiento de 40 pacientes con ivermectina oral

 Publicado en DCMQ del  mes de octubre  2006

Escabiasis, tratamiento de 40 pacientes con ivermectina oral

Scabies, treatment of 40 patients with oral ivermectin

Lourdes Morales, Roberto Arenas
Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González,
Secretaría de Salud, México.

Resumen:

ANTECEDENTES: la escabiasis es una dermatosis pruriginosa que tiende a ser generalizada, con predominio de pliegues y genitales. Es transmisible y de carácter familiar; se origina por un ectoparásito, el SARCOPTES SCABIEI var. HOMINIS. La ivermectina es un análogo semisintético de la avermectina, se utiliza en el tratamiento de la mayoría de las infestaciones cutáneas, es efectivo y seguro por vía oral.

OBJETIVO: determinar la seguridad y eficacia de ivermectina oral en pacientes con escabiasis. MATERIAL Y MÉTODO: se realizó un estudio prospectivo, abierto, observacional y longitudinal en el Departamento de Dermatología del Hospital General DR. MANUEL GEA GONZÁLEz, de mayo de 2003 a agosto de 2005. Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico clínico de escabiasis. Se dio tratamiento con ivermectina oral 200 μg/kg de una a tres dosis a intervalos semanales. Se determinó el índice de curación y los efectos secundarios del medicamento.

RESULTADOS: completaron el estudio 40 pacientes, 12 hombres (30%) y 28 mujeres (70%). La edad promedio fue de 25.8 años, con un rango de edad de 3 a 78 años. Se evaluaron signos y síntomas como pápulas, costras hemáticas y prurito. Curaron once pacientes (27.5%) con una dosis de ivermectina, 26 presentaron mejoría y tres no refirieron cambios; después de una segunda dosis curaron 23 pacientes (57.5%) más; con una tercera dosis curaron otros tres pacientes (7.5%) y tres presentaron mejoría de las lesiones. En total curaron con una a tres dosis 37 pacientes (92.5%). Cuatro pacientes presentaron cefalea transitoria.

CONCLUSIÓN: la ivermectina en el tratamiento de escabiasis es un medicamento eficaz y seguro, con un alto índice de curación (92.5%).

Palabras clave: ESCABIASIS, IVERMECTINA.

Abstract:

BACKGROUND: Scabies is a pruritic skin disorder usually generalized and mainly affecting folds and genitals and caused by SARCOPTES SCABIEI var. HOMINIS is transmissible and of familia. Ivermectin is a semisynthetic analog of averctin used in the treatment of most of the cutaneous parasitosis. Oral ivermectine is effective and safe.

OBJECTIVE: To determine the efficacy and safety of oral ivermectin in patients with scabies.

MATERIALS AND METHODS: A prospective, open, longitudinal and observational study was performed in the Department of Dermatology at DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ General Hospital, from May 2003 to August 2005. 50 patients with clinical diagnosis of scabies were included, and treated with oral ivermectin 200 mg/kg in a single dose and with one to three doses weekly. Index of cure and adverse events were recorded.

RESULTS: Forty patients concluded the study, 12 male (30%) and 28 female (70%). The age average was of 25,8 years, with a range of 3 to 78 years. Signs and symptoms such as papules, scabs and pruritus were evaluated. Eleven patients presented complete remission with a single dose, 26 only improvement and no changes were observed in 3; with a second dose, 23 patient more presented remission; with a third dose three more patients cured and three improvement, but no remission was observed. Four patients presented transient headache.

CONCLUSIONS: Oral ivermectin is an effective and safe drug in the treatment of scabies, with a high index of remission of 92.5%.

Key words: SCABIES, IVERMECTIN.

Correspondencia:

Dr. Roberto Arenas G. Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SS, México. Calzada de Tlalpan 4800, Tlalpan, México DF, CP 14000, Tel./Fax 6657791

Introducción
La escabiasis es una enfermedad referida desde hace más de 2 500 años. El término "escabiasis" proviene del latín scabere, que significa "rascarse".1,2 Su distribución es mundial, sin distinción entre clases sociales, aunque predomina en estratos socioeconómicos bajos. Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier edad; se transmite de una persona a otra mediante fómites o por contacto sexual.3,4.

En la mayoría de los casos en humanos es causada por el Sarcoptes scabiei variedad hominis, un artrópodo del orden Acarina.5 Las hembras miden 300 a 500 μm, dos veces más que los machos, depositan de 40 a 50 huevos que pasan a estado adulto en 14 días.6 Sobreviven cerca de 30 días en el humano y hasta 3 a 4 días fuera del hospedero. Un paciente inmunocompetente puede albergar de 3 a 50 ácaros en un mismo tiempo. El periodo de incubación es de dos semanas o más y en caso de reinfestación, los síntomas pueden desarrollarse entre 1 y 4 días.7

En adultos, la escabiasis afecta las regiones axilares, muñecas, pliegues interdigitales, ombligo y región genital; la cabeza y el cuello casi siempre son respetados; en las mujeres se afectan también pliegues submamarios y pezones. En los niños se presenta de forma generalizada, con predominio en piel cabelluda, pliegues, palmas y plantas.6 La lesión característica es el túnel, sin embargo, pocas veces podemos observarlos; otras lesiones son las pápulas, vesículas, nódulos y en forma secundaria hay cambios eczematosos.

Puede haber ronchas y dermografismo. El prurito es intenso y de predominio nocturno; es considerado como una señal de la enfermedad.8 Existen diversas variedades clínicas de escabiasis: la forma nodular comprende del 7 al 10% de los casos y generalmente se resuelve de manera espontánea, después de semanas o meses; la escabiasis ampollar, cuyas lesiones son vesículas y ampollas; la sarna costrosa también conocida como "sarna noruega", es altamente contagiosa, tiene predilección por individuos inmunocomprometidos, ancianos y enfermos mentales; en esta forma pueden encontrarse cientos o miles de ácaros en el huésped.1 La distribución de las lesiones y el prurito forman la base del diagnóstico de esta parasitosis.

El diagnóstico definitivo se hace por la identificación microscópica de ácaros, huevos o heces.2,8 Hay muchas líneas de tratamiento para la escabiasis, la mayoría de uso tópico como el hexacloruro de gamma benceno (lindano) en crema o loción al 1%; la permetrina al 5% en crema o en loción al 1%; la crema de crotamitón al 10%; el benzoato de bencilo en emulsión al 25% y el azufre precipitado al 5 o 10% en base de petrolato. Todos son efectivos, pero pueden causar efectos secundarios que van desde irritación de la piel hasta toxicidad en el sistema nervioso central e incluso hay reportes de muertes con alguno de ellos.2, 5-11

Existe otra opción de tratamiento que se administra por vía oral, la ivermectina. Ésta es un análogo semisintético de la avermectina-B1a, derivada del Streptomyces avermectilis. Consiste en una mezcla del 80% de 22,23-dihidroavermectina- B1a y 20% de 22,23-dihidroavermectina-B1b. 12,13 Su estructura es similar a los macrólidos, pero sin actividad
antibiótica. Actúa suprimiendo la conducción del impulso nervioso en la sinapsis neuromuscular de los insectos. No tiene efecto sistémico sobre los mamíferos. La FDA aún no ha aprobado su uso en escabiasis en Estados Unidos; en Francia su aprobación para esta dermatosis se dio en el 2001 y en ese mismo año en México se aprobó su uso comercial (ivexterm tabs. 6 mg, ICN®).12-14 La dosis de ivermectina en escabiasis es de 200 μg/kg en una sola dosis, pudiendo repetirla con intervalo de 10 a 15 días. Su uso está contraindicado en mujeres embarazadas, lactando y en niños menores de 15 kg, aunque existen estudios en América Latina en los que se ha utilizado con seguridad en niños a partir de un año de edad.14 Se considera un producto seguro, con pocos efectos secundarios.12-17 En algunos países se ha utilizado la ivermectina tópica en loción a dosis de 400 μg/kg con resultados similares a la ivermectina oral.14, 18

Los objetivos de este trabajo fueron determinar la seguridad y eficacia de la ivermectina oral en pacientes con escabiasis.

Material y método
Se realizó un estudio prospectivo, abierto, observacional y longitudinal en el Departamento de Dermatología del Hospital General "Dr. Manuel Gea González", de mayo de 2003 a agosto de 2005. Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico de escabiasis de ambos sexos y cualquier edad, con peso mayor de 15 kg. No se incluyó a pacientes embarazadas, lactando o pacientes con menos de 15 kg de peso y se excluyó a aquellos pacientes que no acudieron a las citas de revisión. Previa autorización y firma del consentimiento informado por el paciente o su representante legal, a todos los pacientes se les indicó como único tratamiento ivermectina a dosis de 200 μg/kg (Stromectol MSD®) de acuerdo con el Cuadro 1. Dependiendo de la respuesta clínica y con intervalo de una semana entre cada toma, se administró de una a dos dosis más a pacientes que no se curaron con una primera dosis.

La revisión de los pacientes se realizó los días 1, 7, 14 y 21. Se eliminaron del estudio los pacientes que no acudieron a las revisiones de seguimiento. En cada revisión se consideró la presencia de los principales datos clínicos como pápulas, costras hemáticas, túneles, ronchas y dermografismo.

Se interrogó acerca de la presencia de prurito. Estos signos y síntomas se catalogaron como ausente (0), leve (+), moderado (++) y severo (+++).

Resultados
De los 50 pacientes incluidos, sólo 40 concluyeron el estudio: 12 fueron hombres (30%) y 28 mujeres (70%). La edad promedio fue de 25.8 años, con un rango de edades de 3 a 78 años. Todos lo pacientes eran residentes del Distrito Federal. La principal ocupación fue el hogar en 14 pacientes (35%), seguido por los estudiantes en 11 casos (27.5%), niños no escolares en 5 (12.5%), dos profesionistas (5%) y el resto con oficios diversos (20%). El periodo de evolución con la enfermedad se refirió desde una semana hasta un año, con un tiempo promedio de tres meses (93.3 días). Más de la mitad de los pacientes (55%) habían recibido tratamiento previamente, los más utilizados fueron los antibióticos por vía oral y tópica; la aplicación de miconazol y clioquinol fue común. En general los pacientes no presentaban otras enfermedades, sólo dos personas tenían antecedente de diabetes mellitus, una de hipertensión arterial sistémica y una más de hipotiroidismo, todas ellas bajo tratamiento médico y control adecuado. Los principales signos y síntomas que se presentaron fueron: pápulas, costras hemáticas y prurito, que fueron disminuyendo progresivamente en su intensidad hasta desaparecer

(Cuadro 2). En un hombre de 28 años, se encontraron túneles y había impetiginización de algunas lesiones, que se eliminó con antibiótico tópico; dos pacientes presentaron ronchas, uno de ellos también con dermografismo y el otro con presencia de algunas vesículas.

Las dosis de ivermectina requeridas por paciente variaron de 3 hasta 18 mg por dosis (200 μg/kg). Once (27.5%) pacientes se curaron con una sola dosis, 26 mejoraron y 3 no refirieron cambios; después de una segunda dosis, 23 (57.5%) pacientes más se curaron; con una tercera dosis del medicamento, otros tres pacientes se curaron y tres más presentaron mejoría de las lesiones (Cuadro 3). Al finalizar el estudio, se encontró que 92.5% de los casos se habían curado con una, dos o tres dosis del medicamento. Sólo tres pacientes presentaban lesiones o refirieron aún prurito después de una tercera dosis.Durante el periodo de estudio, cuatro pacientes refirieron haber presentado cefalea vespertina después de la primera y/o segunda dosis, de intensidad leve a moderada, que cedió con analgésico y que no propició la suspensión del tratamiento en ninguno de ellos (Cuadro 4).

Una paciente de 22 años presentó placas de eritema y escama en tronco que aparecieron después de la administración de la primera dosis, por lo que se pensó en una reacción al fármaco; el desarrollo de las lesiones y una biopsia mostraron que se trataba de una pitiriasis rosada, sin tener relación con la ingesta del medicamento; se curó de la escabiasis con una
sola dosis de ivermectina.

Discusión
Las propiedades antihelmínticas de la ivermectina fueron descubiertas desde 1970, su uso fue enfocado inicialmente sólo a la veterinaria; sin embargo, en 1982 se iniciaron los primeros ensayos clínicos en humanos para el tratamiento de la oncocercosis y estrongiloidiasis.12 Hay reportes a partir de 1991 de su uso en ectoparasitosis como la escabiasis y la pediculosis.17

En 1993 en México, Macotela-Ruíz y Peña-González realizaron un estudio clínico en 55 pacientes con sarna clásica tratados con ivermectina 200 μg/kg de peso en dosis única, encontrando una efectividad de 74% y sin evidencia de efectos adversos.17 Posteriormente en 1996, Macotela-Ruíz y cols. reportaron un estudio terapéutico abierto con ivermectina oral en escabiasis en una comunidad cerrada, en dos grupos de estudio, uno con dosis única
de 250 μg/kg y otro con tres dosis, con curación del 100% en ambos grupos.16

Meinking, en 1995, realizó un estudio abierto administrando 200 μg/kg de ivermectina a once pacientes con escabiasis y sin otra enfermedad concomitante en un grupo y a once pacientes con infección VIH de los cuales siete tenían Sida. Los pacientes del primer grupo, e incluso tres con VIH, requirieron sólo una dosis para su curación; los pacientes con sarna costrosa requirieron dos dosis.19 Chosidow menciona que en pacientes con escabiasis severa o en aquellos pacientes con inmunosupresión, lo conveniente es indicar dos o tres dosis con intervalo de una o dos semanas.5 Arenas y cols. realizaron un estudio con ivermectina oral para el tratamiento de diversas parasitosis cutáneas. Estudiaron a ocho pacientes con escabiasis común y a tres con sarna noruega. Los primeros curaron con una dosisúnica de 200 μg/kg, dos de los pacientes con sarna costrosa requirieron una segunda dosis y al tercero se agregó además benzoato de bencilo. Se reportó, en general, curación en
79.4% de los casos.14

En el presente estudio comunicamos el uso de ivermectina en 40 pacientes con escabiasis clásica, encontrando curación de la enfermedad con una sola dosis de 200 μg/kg en 27.5% de los casos, con dos dosis semanales en 57.5% y tres pacientes (7.5%) requirieron una tercera dosis para su curación. Al final del estudio 92.5% de los casos curaron. Hay estudios que reportan curación con una sola dosis de 200 μg/kg de ivermectina del 74 hasta el 100% de los pacientes estudiados. En este estudio observamos que menos de una tercera parte (27.5%) de los pacientes presentaron curación con una sola dosis de ivermectina. El mayor porcentaje de curación (57.5%) se da con dos dosis del medicamento. Se reporta que, en general, los efectos secundarios causados por la ingesta de ivermectina a dosis terapéuticas son raros y transitorios. Los más comunes son: cefalea, náusea, vómito, hipotensión, dolor abdominal, erupción, prurito, mialgias y artralgias.12 En este estudio el efecto secundario referido fue cefalea, que se presentó en cuatro pacientes (10%), principalmente de tipo vespertino con duración de algunos días, el cual se resolvió con analgésicos.

La FDA en Estados Unidos no ha aprobado el uso de ivermectina oral para el tratamiento de ectoparasitosis como pediculosis y escabiasis, sin embargo en Europa y América Latina se tiene experiencia de hace varios años. Es un medicamento ampliamente utilizado en países en vías de desarrollo que cuentan con alta incidencia de dichas enfermedades. Existen múltiples estudios en pacientes con escabiasis, en los que se demuestra que la ivermectina es un medicamento eficaz, de baja toxicidad y mínimos efectos secundarios. Es además un medicamento de posología cómoda, ya que en general se requieren solo de una a tres dosis para la curación y además se evita el uso de tratamientos tópicos que pueden causar irritación e incluso dermatitis por contacto.

Bibliografíá

1. Huynh TH, Norman RA. Scabies and pediculosis. Dermatol Clin 2004; 22: 7-11
2. Molinaro MJ, Schwartz RA, Janniger CK. Scabies. Cutis 1995; 56:
317-321
3. Huekelbach J, Wilcke T, Winter B, Feldmeier H. Epidemiology and
morbility of scabies and pediculosis capitis in resource-poor communities in
Brazil. B J Dermatol 2005; 153: 150-156
4. Marcolin Magnabosco E, Devincenzi do Prado A. Factores epidemiológicos
de risco associados à escabiose. An Bras Dermatol 1998; 73 (3):
239-243
5. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-1727
6. Karthikeyan K. Treatment of scabies: newer perspectives. Postgrad Med J
2005; 81: 7-11
7. Flinders DC, De Schweinitz P. Pediculosis and Scabies. Am Fam
Physicians 2004; 69 (2): 341-348
8. Arenas R. Parasitosis cutáneas. Atlas de dermatología, diagnóstico y tratamiento,
3a ed, McGraw-Hill, México 2004
9. Leonard EA, Sheldon IV. Ectoparasitic Infections. Clinic in Family
Practice 2005; 7: 97-104
10. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 819-826
11. Leston DM. Controversies concerning the treatment of lice and scabies. J Am
Acad Dermatol 2002; 46: 794-796
12. Elgar G, MeinKing T. Ivermectin. Dermatol Clin 2003; 21-26
13. Morales C, Rodríguez M, Arenas R. Ivermectina. Revisión de su uso en
escabiasis y pediculosis. Dermatología Rev Mex 2002; 46 (6): 268-272
14. Victoria J. Uso de ivermectina en niños. Dermatol Pediatr Lat 2003; 1 (1):
61-65
15. Arenas R, Ruiz Esmenjaud J, Morales CE et al. Ivermectina oral: cinco
años de experiencia. Presentación de 34 parasitosis cutáneas: escabiasis, sarna
costrosa, larva migrans, gnathostomiasis, pediculosis y demodecidosis.
DCMQ 2003; 1 (1): 20-29
16. Macotela-Ruiz E, Méndez C, Nochebuena E. Tratamiento de escabiasis
con ivermectina por vía oral en una comunidad rural cerrada. Implicaciones
epidemiológicas. Dermatología Rev Mex 1996; 40 (3): 179-184
17. Macotela-Ruíz E, Peña-González G. Tratamiento de la escabiasis con ivermectina
por vía oral. Gac Méd Méx 1993; 129 (3): 201-205
18. Youssef MY, Sakada HA, Eissa MM, El-Ariny AF. Topical application
of ivermectin for human ectoparites. Am J Trop Med Hyg 1995; 53 (6):
652-653
19. MeinKing T, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel F. The treatment
of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995; 336: 26-30

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 12 de octubre de 2006 con 238 comentarios
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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 5 de octubre de 2006 con comentarios no permitidos
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Leishmaniasis. Felix Tapia

Este  artículo  salido  hoy  en El Universal , refleja  la  inquietud científica  de  estos  investigadores , vale  la  pena  apostar  a la Ciencia !!

DANIEL RICARDO HERNANDEZ

EL UNIVERSAL

Proteger a la población de la leishmaniasis ha sido uno de los principales nortes en la carrera del biólogo molecular Félix J. Tapia. Y semejante motivación le ha rendido no pocos frutos; uno de ellos, el más reciente, es haber liderado el proyecto que ganó el Fondo Pro-Salud 2006, que otorga la Cámara Venezolana de Fabricantes de Cerveza, Caveface, con lo cual podrá avanzar en el estudio de la patología.

El equipo que encabezó Tapia es parte del staff del Laboratorio de Biología Molecular, del Instituto de Biomedicina de la Universidad Central de Venezuela, y el proyecto beneficiado, bautizado "Terapia Celular en un Modelo Experimental de Leishmaniasis Cutánea Americana", plantea un método para aumentar la defensa del organismo ante esta poderosa infección capaz de generar lesiones irreversibles en la piel: "Inyectar células dendríticas de la médula ósea por vía intravenosa e intraperitoneal, porque existe evidencia de que éstas células aumentan y refuerzan la respuesta inmunológica ante cualquier agente invasor, como parásitos", explica el científico, quien precisa que esta terapia se encuentra en período de prueba en ratones y tan pronto se compruebe la efectividad a nivel de animales, entonces se probará en seres humanos.

Al haber sido favorecidos con el Fondo Pro-Salud, el equipo del Laboratorio de Biomedicina Molecular, que completan la biólogo molecular Nilka Díaz, la bioanalista Orquídea Rodríguez, la bióloga Urdanibia Izaskun y el técnico histotecnólogo Richard Ramírez, recibe 37.500.000 bolívares: "Pese a que parecer bastante, éstos recursos no son mucho para el tipo de investigación que estamos llevando a cabo; sin embargo, es una gran ayuda para avanzar considerablemente en el estudio de la patología", asegura Tapia.

Enfermedad democrática

El científico destaca que la leishmaniosis "es una enfermedad democrática, porque a pesar de ser típica de zonas tropicales y subtropicales, puede afectar a cualquier persona. En el caso de Venezuela, la región más vulnerable es los llanos, pero puede haber focos en cualquier otro lugar", razón suficiente para considerarla "problema de salud pública". Según las autoridades sanitarias, anualmente se registran 5 mil nuevos casos de leishmaniosis cutánea, mientras que la visceral ha registrado 242 pacientes entre los años 1995 y 2000.

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 5 de octubre de 2006 con 1 comentario
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leishmaniasis

Adjunto suplemento especial dedicado a leishmaniasis que fué publicado por la revista Biomedica editada en Colombia. Este suplemento tiene muchos articulos interesantes sobre el tema de la leishmaniasis.

  Suplemento leishmaniasis 2006.pdf
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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 4 de octubre de 2006 con 1 comentario
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