Micetoma podálico
Micetoma podálico
por actinomadurae
Reporte de 4 casos
RESUMEN: Se describen 4 casos de micetoma con localización podálica producidos
por Actinomadurae madurae en pacientes provenientes de los estados Miranda y
Falcón. Clínicamente presentan aumento de volumen, deformidad, fístulas con expulsión
de granos blanco amarillentos e invasión ósea. El estudioznicológico demostró granos
de contorno cartográfico y presencia de clavas. En los cultivos crecieron colonias
características del Actinomadurae madurae. Se hace una revisión de la epidemiología,
clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
SUMMARY: Four cases of mycetoma by Actinomadurae madurae from the Venezuelan
states of Miranda and Falcon are described. The lesions, large in size and irregular
in shapes were characterized by the formation of fistolous tracts discharging
seropurulent exudate containing white-yellowish granules and invasion through bones.
The mycological examination revealed granules with a cartographic contour and the
presence os stripes. The colonies obtained were characteristic of A.madurae. This study
also reviews the epidemiology, clinical aspects, diagnosis and treatment of the
disease.
INTRODUCCION
El micetoma es una enfermedad crónica
de la piel y del tejido subcutáneo, indolora,
producida por hongos y actinomicetos
que forman granos en los tejidos
infectados, con frecuente invasión
a estructuras subyacentes en especial
fascia muscular y hueso(1).
Los agentes causales se desarrollan en
climas tropicales caracterizados por
precipitaciones pluviales anuales de 50
a 100 mm, pudiendo alcanzar hasta
2.000 mm; altitudes que oscilan entre 0
y 1.000 mts, con temperatura media por
encima de 249 C(2,3).
El grupo más afectado son agricultores
(60%), predominando el sexo masculino
(85%) en edad media de la vida;
siendo los países más afectados en
América: México, Argentina y Venezuela,
donde son endémicos(35)
Venezuela, país situado en la zona intertropical
al norte de la América del
Sur, entre el Ecuador y el Trópico de
Cáncer, presenta gran variabilidad de
climas, lo que ha permitido que se encuentren
casi todos los agentes de micetomaconocidos
hastaahora(6). Siendo
la Nocardia brasiliensis y el Actinomadurae
madurae como actinomicetos
y la Madurella grisea como eumiceto
los agentes más frecuentes.
La mayoría de los casos en Venezuela
son provenientes de los estados Lara y
Miranda, así como también, Falcón,
Portuguesa, Aragua, Yaracuy(3).
En general, la clínica del micetoma se
caracteriza por deformidad del área
afectada, fístulas y drenaje de granos,
tríade clínica considerada diagnóstica.
Las lesiones producidas por especies
del género Actinomiceto, entre éstos el
Actinomadurae madurae, tienden a invadir
todo el pie, sobre todo la planta,
volumen del pie izquierdo.
Al examen físico, se observa deformidad
en dorso y planta del pie, con lesiones
papulonodulares, no dolorosas,
sangrantes, sin drenaje espontáneo de
granos. (Fig. 1).
Fig. 1: Deformidad del pie izquierdo (dorso y planta). Lesiones papulo nodulares.
ES
En los cortes histológicos teñidos con
hematoxilina-eosinal (H-E) los granos de A.
madurae son grandes, multilobulados,
con periferia cartográfica observándose
los filamentos actinomicéticos teñidos
fuertemente de violeta por la hemateina
hacia la periferia del grano, mientras
que, en el centro está ligeramente
teñido, con franjas largas y bifurcadas
color rosa por la eosina( studio radiológico
e aprecian imágenes radiotransparentes
a nivel de quinto metatarsiano y falanges
del primer dedo.
Estudio mícológico
Por incisión de los nódulos con bisturí se
obtienen granos de color crema de 2
a 3 mm de diámetro, de consistencia
blanda. Microscópicamente se ven formados
por filamentos, que hacia la periferia
del grano toman una forma cartográfica.
Cultivo
Los granos se siembran en medio de
Sabouraud-dextrosa-agar y CCIA, a
rara vez tiene localización extrapodálica,
producen más fibrosis y por tanto más
aumento de volumen, más dureza y
menos fístulas. La tendencia a invadir
tejido óseo es menor(5). La invasión ósea
se caracteriza por imágenes destructivas
tales como osteolisis y geodas, e
imágenes condensantes como periostitis
y osteitis condensante (1,3).
La morfología de los granos del A. madurae
es considerada característica, lo
que facilita su reconocimiento. Macroscópicamente
son granos de 2 a 3
mm, de color blanco o amarillentos, de
consistencia blanda. Al examen microscópico
presentan un contorno cartográfico
y presencia de clavas que forman
un fleco alrededor del grano.
5). Otras
coloraciones para visualizar los
filamentos son la reacción del ácido
periódico de Schiff o coloración de
PAS, el Gram y la coloración de plata
metenamina o coloración de Groccot.
Para mejor visualización de los granos se
pueden fijar en formo) al 10% se
centrifuga y el sedimento se incluye en
bloques de parafina procesándose como
una biopsia(3).
El cultivo micológico es difícil, pudiéndose
emplear el medio de Sabourauddextrosa-
agar y el de cerebro-corazóninfusión-
agar(CCIA), obteniéndose a
temperatura ambiente, colonias rojas y a
37°C colonias blancas, de aspecto
céreo, poco elevadas, plegadas, mamelonadas,
las cuales al microscopio presentan
filamentos microsifonados de 0,5
de diámetro(5).
Casos Clínicos
Nº 1 : S.A. de 44 años, nacido y residenciado
en Tucacas (Estado Falcón), con
antecedentes de frecuentar zonas xerófilas
del Estado, consulta por presentar desde
hace 6 años aumento de
Fig. 2: Grano de A. madurae expulsándose a través de la escamocostra
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
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temperatura ambiente y a 37°C, observándose
a los 22 días de cultivo una
colonia de color crema, de, superficie
cerebriforme, que toma un color rojo a
temperatura ambiente y que persiste
con color crema a 37°C.
Estudio histológico
En cortes coloreados con H-E se observa
un epitelio ulcerado por donde se
expulsan granos de color intensamente
violeta, grandes, multilobulados, con
presencia de clavas basofílicas en la
periferia, rodeados por una sustancia
amorfa discretamente eosinofílica. Los
granos se tiñen con la coloración de
PAS y Groccot. (Fig. 2, 3, 4).
Recibe tratamiento a base de
Fig. 3: Grano de A. madurae multilobulado e infiltrado polimorfo
alrededor
Fig. 4: Grano de A. madurae, con
clavas basofílicas en la periferia.
Aumento de 160 x
DERMATOLOGIA VENEZOLANA-
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Fig. 5: Deformidad del ?
inferior de la pierna y pie
derecho, lesiones papulo
nodulares y fístulas.
trimetoprin-sulfametoxazole a razón de
1.600 mg al día con reducción del volumen
del pie y disminución del número
y tamaño de las lesiones papulonodulares
a los 6 meses de tratamiento.
El paciente falleció a los 8 meses de
observación por infarto del miocardio.
N° 2: E.C. de 82 años, natural y procedente
del Estado Miranda, agricultor,
consulta por presentar desde hace 40
años deformidad del pie derecho.
Al examen físico, se observa aumento
de volumen del pie y del tercio inferior
de la pierna, de consistencia dura a la
palpación, con fístulas y drenaje de
granos. (Fig. 5)
Estudio radiológico
Se aprecian alteraciones óseas tipo osteoperiostitis
en los tres primeros metatarsianos
y geodas en primera falange
de dichos dedos. (Fig. 6)
Estudio micológico
Se obtienen granos de consistencia
blanda, blancos, color crema, de 2 a 3
mm de diámetro.
Estudio histológico
Se evidencian granos característicos
del A. madurae.
Al paciente hace 10 años le fue diagnosticado
un micetoma de doble etiología:
A. madurae y una nueva especie
del género Pyrenochaeta(6), no recibiendo
tratamiento en esa oportunidad.
Actualmente recibe trimetoprin sulfametoxazole
a razón de 1.600 mg al día,
con leve mejoría clínica al cabo de 2
meses de tratamiento.
N°3: S.C. de 38 años, femenina, natural
y procedente del área rural del Estado
Miranda, con enfermedad de 10 años
de evolución que se inicia con una
tumoración pequeña en la planta del pie
derecho, de crecimiento progresivo con
trayectos fistulosos y expulsión de
granos. Hace 10 años el estudio histológico
y micológico reportó micetoma,
sin evidencia radiológica para ese momento,
de lesión ósea. Recibió tratamiento
a base de sulfametoxipiridacina
1 gr al día por un mes, regresando a la
consulta 10 años después.
Fig. 6: Imágenes
de osteoperiostitis
y geodas a nivel
de falanges del
primer dedo
– DERMATOLOGIA VENEZOLANA
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Fig. 7: Aumento de volumen y presencia de nódulos en dorso del pie derecho.
Al examen físico, se observa aumento
de volumen del pie derecho, de consistencia
dura, con numerosos nódulos y
pápulas en planta y dorso, algunos
ulcerados, con trayectos fistulosos.
(Fig. 7).
Estudio radiológico
Se observan lesiones destructivas de
los huesos del tarso, diáfisis y cabeza
de los últimos cuatro metatarsianos y
base de las primeras falanges. Periostitis
moderada en la epífis distal de la tibia
derecha.
Estudio mícológico
e histológico
Se evidencian granos característicos
del A. madurae.
Recibió tratamiento a base de trimetoprin
sulfametoxazole a razón de 800 mg
al día, observándose a los 2 meses de
tratamiento discreta disminución de los
diámetros del pie, manteniéndose la
deformidad con fibrosis y la extensa
destrucción ósea.
N°4: F.O. de 48 años, masculino, procedente
del Estado Falcón, consulta por
presentar aumento de volumen del pie
izquierdo de 1 año de evolución.
Al examen físico se observa deformidad
en dorso del pie, signos de flogosis,
múltiples fístulas y expulsión de
abundante material seroso con granos
blancos.
Estudio radiológico
Se aprecian estructuras óseas y espacios
articulares normales.
Estudio mícológico
e histológico
Se evidencian granos característicos
del A. madurae.
Recibe tratamiento a base de trimetoprin
sulfametoxazole a razón de
1.600 mg al día desde hace dos meses,
desapareciendo los signos de flogosis y
la actividad de las fístulas.
COMENTARIOS
El hallazgo del mismo agente etiológico
en los 4 pacientes y por nuestras
observaciones en los últimos años,
consideramos que el A. madure pasa a
ser el primer agente causal de micetoma
en el país.
En Venezuela las condiciones climatológicas
hacen del micetoma una patología
endémica, cuyas verdaderas dimensiones
no son conocidas ya que no
existen hasta la fecha estudios epidemiológicos
a escala nacional que permitan
conocer la magnitud del problema(
7,8).
La frecuente invasión ósea encontrada
en nuestros pacientes guarda relación
con el largo período de evolución de la
enfermedad antes de que sea diagnosticada.
El sulfisoxazole y sulfametoxazole-trimetoprin
son’ las drogas de elección en
el tratamiento de la actinomicosis producida
por A. madurae(9). Cuando existe
contraindicación para el uso de las
sulfamidas o no ocurra respuesta favorable
a la droga se puede emplear eritromicina,
gentamicina o vibramicina (10).
La anfotericina B y el 5 fluoracilo no
tienen efecto inhibitorio sobre las
especies de Actinomadurae por ser antimicóticos
y no antibacterianos(8).
En la patogénesis y resistencia del
huésped a los actinomicetos, se ha
postulado que son las células B, factores
humorales, fagocitos, polimorfonucleares
los que parecen ser predominantes en la
respuesta del huésped a
los actinomicetos(11,12).
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DERMATOLOGIA VENEZOLANA-
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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con
1 comentario.
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