Bienvenido a mi blog donde abordo temas de las dos pasiones de mi vida: La dermatología y la Poesía.

Micetoma podálico

 

 

Micetoma podálico

por actinomadurae

Reporte de 4 casos

RESUMEN: Se describen 4 casos de micetoma con localización podálica producidos

por Actinomadurae madurae en pacientes provenientes de los estados Miranda y

Falcón. Clínicamente presentan aumento de volumen, deformidad, fístulas con expulsión

de granos blanco amarillentos e invasión ósea. El estudioznicológico demostró granos

de contorno cartográfico y presencia de clavas. En los cultivos crecieron colonias

características del Actinomadurae madurae. Se hace una revisión de la epidemiología,

clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

SUMMARY: Four cases of mycetoma by Actinomadurae madurae from the Venezuelan

states of Miranda and Falcon are described. The lesions, large in size and irregular

in shapes were characterized by the formation of fistolous tracts discharging

seropurulent exudate containing white-yellowish granules and invasion through bones.

The mycological examination revealed granules with a cartographic contour and the

presence os stripes. The colonies obtained were characteristic of A.madurae. This study

also reviews the epidemiology, clinical aspects, diagnosis and treatment of the

disease.

INTRODUCCION

El micetoma es una enfermedad crónica

de la piel y del tejido subcutáneo, indolora,

producida por hongos y actinomicetos

que forman granos en los tejidos

infectados, con frecuente invasión

a estructuras subyacentes en especial

fascia muscular y hueso(1).

Los agentes causales se desarrollan en

climas tropicales caracterizados por

precipitaciones pluviales anuales de 50

a 100 mm, pudiendo alcanzar hasta

2.000 mm; altitudes que oscilan entre 0

y 1.000 mts, con temperatura media por

encima de 249 C(2,3).

El grupo más afectado son agricultores

(60%), predominando el sexo masculino

(85%) en edad media de la vida;

siendo los países más afectados en

América: México, Argentina y Venezuela,

donde son endémicos(35)

Venezuela, país situado en la zona intertropical

al norte de la América del

Sur, entre el Ecuador y el Trópico de

Cáncer, presenta gran variabilidad de

climas, lo que ha permitido que se encuentren

casi todos los agentes de micetomaconocidos

hastaahora(6). Siendo

la Nocardia brasiliensis y el Actinomadurae

madurae como actinomicetos

y la Madurella grisea como eumiceto

los agentes más frecuentes.

La mayoría de los casos en Venezuela

son provenientes de los estados Lara y

Miranda, así como también, Falcón,

Portuguesa, Aragua, Yaracuy(3).

En general, la clínica del micetoma se

caracteriza por deformidad del área

afectada, fístulas y drenaje de granos,

tríade clínica considerada diagnóstica.

Las lesiones producidas por especies

del género Actinomiceto, entre éstos el

Actinomadurae madurae, tienden a invadir

todo el pie, sobre todo la planta,

volumen del pie izquierdo.

Al examen físico, se observa deformidad

en dorso y planta del pie, con lesiones

papulonodulares, no dolorosas,

sangrantes, sin drenaje espontáneo de

granos. (Fig. 1).

Fig. 1: Deformidad del pie izquierdo (dorso y planta). Lesiones papulo nodulares.

ES

En los cortes histológicos teñidos con

hematoxilina-eosinal (H-E) los granos de A.

madurae son grandes, multilobulados,

con periferia cartográfica observándose

los filamentos actinomicéticos teñidos

fuertemente de violeta por la hemateina

hacia la periferia del grano, mientras

que, en el centro está ligeramente

teñido, con franjas largas y bifurcadas

color rosa por la eosina( studio radiológico

e aprecian imágenes radiotransparentes

a nivel de quinto metatarsiano y falanges

del primer dedo.

Estudio mícológico

Por incisión de los nódulos con bisturí se

obtienen granos de color crema de 2

a 3 mm de diámetro, de consistencia

blanda. Microscópicamente se ven formados

por filamentos, que hacia la periferia

del grano toman una forma cartográfica.

Cultivo

Los granos se siembran en medio de

Sabouraud-dextrosa-agar y CCIA, a

rara vez tiene localización extrapodálica,

producen más fibrosis y por tanto más

aumento de volumen, más dureza y

menos fístulas. La tendencia a invadir

tejido óseo es menor(5). La invasión ósea

se caracteriza por imágenes destructivas

tales como osteolisis y geodas, e

imágenes condensantes como periostitis

y osteitis condensante (1,3).

La morfología de los granos del A. madurae

es considerada característica, lo

que facilita su reconocimiento. Macroscópicamente

son granos de 2 a 3

mm, de color blanco o amarillentos, de

consistencia blanda. Al examen microscópico

presentan un contorno cartográfico

y presencia de clavas que forman

un fleco alrededor del grano.

5). Otras

coloraciones para visualizar los

filamentos son la reacción del ácido

periódico de Schiff o coloración de

PAS, el Gram y la coloración de plata

metenamina o coloración de Groccot.

Para mejor visualización de los granos se

pueden fijar en formo) al 10% se

centrifuga y el sedimento se incluye en

bloques de parafina procesándose como

una biopsia(3).

El cultivo micológico es difícil, pudiéndose

emplear el medio de Sabourauddextrosa-

agar y el de cerebro-corazóninfusión-

agar(CCIA), obteniéndose a

temperatura ambiente, colonias rojas y a

37°C colonias blancas, de aspecto

céreo, poco elevadas, plegadas, mamelonadas,

las cuales al microscopio presentan

filamentos microsifonados de 0,5

de diámetro(5).

Casos Clínicos

Nº 1 : S.A. de 44 años, nacido y residenciado

en Tucacas (Estado Falcón), con

antecedentes de frecuentar zonas xerófilas

del Estado, consulta por presentar desde

hace 6 años aumento de

Fig. 2: Grano de A. madurae expulsándose a través de la escamocostra

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

12

temperatura ambiente y a 37°C, observándose

a los 22 días de cultivo una

colonia de color crema, de, superficie

cerebriforme, que toma un color rojo a

temperatura ambiente y que persiste

con color crema a 37°C.

Estudio histológico

En cortes coloreados con H-E se observa

un epitelio ulcerado por donde se

expulsan granos de color intensamente

violeta, grandes, multilobulados, con

presencia de clavas basofílicas en la

periferia, rodeados por una sustancia

amorfa discretamente eosinofílica. Los

granos se tiñen con la coloración de

PAS y Groccot. (Fig. 2, 3, 4).

Recibe tratamiento a base de

Fig. 3: Grano de A. madurae multilobulado e infiltrado polimorfo

alrededor

Fig. 4: Grano de A. madurae, con

clavas basofílicas en la periferia.

Aumento de 160 x

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

13

Fig. 5: Deformidad del ?

inferior de la pierna y pie

derecho, lesiones papulo

nodulares y fístulas.

trimetoprin-sulfametoxazole a razón de

1.600 mg al día con reducción del volumen

del pie y disminución del número

y tamaño de las lesiones papulonodulares

a los 6 meses de tratamiento.

El paciente falleció a los 8 meses de

observación por infarto del miocardio.

N° 2: E.C. de 82 años, natural y procedente

del Estado Miranda, agricultor,

consulta por presentar desde hace 40

años deformidad del pie derecho.

Al examen físico, se observa aumento

de volumen del pie y del tercio inferior

de la pierna, de consistencia dura a la

palpación, con fístulas y drenaje de

granos. (Fig. 5)

Estudio radiológico

Se aprecian alteraciones óseas tipo osteoperiostitis

en los tres primeros metatarsianos

y geodas en primera falange

de dichos dedos. (Fig. 6)

Estudio micológico

Se obtienen granos de consistencia

blanda, blancos, color crema, de 2 a 3

mm de diámetro.

Estudio histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Al paciente hace 10 años le fue diagnosticado

un micetoma de doble etiología:

A. madurae y una nueva especie

del género Pyrenochaeta(6), no recibiendo

tratamiento en esa oportunidad.

Actualmente recibe trimetoprin sulfametoxazole

a razón de 1.600 mg al día,

con leve mejoría clínica al cabo de 2

meses de tratamiento.

N°3: S.C. de 38 años, femenina, natural

y procedente del área rural del Estado

Miranda, con enfermedad de 10 años

de evolución que se inicia con una

tumoración pequeña en la planta del pie

derecho, de crecimiento progresivo con

trayectos fistulosos y expulsión de

granos. Hace 10 años el estudio histológico

y micológico reportó micetoma,

sin evidencia radiológica para ese momento,

de lesión ósea. Recibió tratamiento

a base de sulfametoxipiridacina

1 gr al día por un mes, regresando a la

consulta 10 años después.

Fig. 6: Imágenes

de osteoperiostitis

y geodas a nivel

de falanges del

primer dedo

DERMATOLOGIA VENEZOLANA

14

Fig. 7: Aumento de volumen y presencia de nódulos en dorso del pie derecho.

Al examen físico, se observa aumento

de volumen del pie derecho, de consistencia

dura, con numerosos nódulos y

pápulas en planta y dorso, algunos

ulcerados, con trayectos fistulosos.

(Fig. 7).

Estudio radiológico

Se observan lesiones destructivas de

los huesos del tarso, diáfisis y cabeza

de los últimos cuatro metatarsianos y

base de las primeras falanges. Periostitis

moderada en la epífis distal de la tibia

derecha.

Estudio mícológico

e histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Recibió tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razón de 800 mg

al día, observándose a los 2 meses de

tratamiento discreta disminución de los

diámetros del pie, manteniéndose la

deformidad con fibrosis y la extensa

destrucción ósea.

N°4: F.O. de 48 años, masculino, procedente

del Estado Falcón, consulta por

presentar aumento de volumen del pie

izquierdo de 1 año de evolución.

Al examen físico se observa deformidad

en dorso del pie, signos de flogosis,

múltiples fístulas y expulsión de

abundante material seroso con granos

blancos.

Estudio radiológico

Se aprecian estructuras óseas y espacios

articulares normales.

Estudio mícológico

e histológico

Se evidencian granos característicos

del A. madurae.

Recibe tratamiento a base de trimetoprin

sulfametoxazole a razón de

1.600 mg al día desde hace dos meses,

desapareciendo los signos de flogosis y

la actividad de las fístulas.

COMENTARIOS

El hallazgo del mismo agente etiológico

en los 4 pacientes y por nuestras

observaciones en los últimos años,

consideramos que el A. madure pasa a

ser el primer agente causal de micetoma

en el país.

En Venezuela las condiciones climatológicas

hacen del micetoma una patología

endémica, cuyas verdaderas dimensiones

no son conocidas ya que no

existen hasta la fecha estudios epidemiológicos

a escala nacional que permitan

conocer la magnitud del problema(

7,8).

La frecuente invasión ósea encontrada

en nuestros pacientes guarda relación

con el largo período de evolución de la

enfermedad antes de que sea diagnosticada.

El sulfisoxazole y sulfametoxazole-trimetoprin

son’ las drogas de elección en

el tratamiento de la actinomicosis producida

por A. madurae(9). Cuando existe

contraindicación para el uso de las

sulfamidas o no ocurra respuesta favorable

a la droga se puede emplear eritromicina,

gentamicina o vibramicina (10).

La anfotericina B y el 5 fluoracilo no

tienen efecto inhibitorio sobre las

especies de Actinomadurae por ser antimicóticos

y no antibacterianos(8).

En la patogénesis y resistencia del

huésped a los actinomicetos, se ha

postulado que son las células B, factores

humorales, fagocitos, polimorfonucleares

los que parecen ser predominantes en la

respuesta del huésped a

los actinomicetos(11,12).

BIBLIOGRAFIA

1. Magana, M.: Mycetoma. Int. J. Dermatol.

23:221-236, 1984

2. Mariat, F.: Sur la distribution geographique

et la repartition des agents de

Mycetomes. Bulletin de la Societe de

Pathologie exotique. 56:35-45, 1963.

3. Albornoz, M.: Micetomas. Lecciones

de micología médica. Rev. 77-88,

1979.

4. Convit, J; Borelli, D; Albornoz, R; Rodríguez

G.; Hómez, J.: Micetoma, cromomicosis,

esporotricosis y enfermedad

de Jorge Lobo. Mycopathologia et

Mycologia applicata. 35:395-407,

1971.

5. Lavalle, P.: Micetomas por streptomices

en América. Dermatología Ibero

Americana. 3:379-389, 1972.

6. Albornoz, M; Rodríguez, G.; Urdaneta,

D.: Micetomas de localización poda)

de etiología doble. Sabouraudia.

15:187193; 1977.

7. Vargas, H.: La problemática de las micosis

profundas localizadas. Cien.

Tecnol. Venez. 2:81-85, 1985.

8. Barroeta, S.: Micetomas. Cien.

Tecnol. Venez. 2:101-107, 1985.

9. Carrol, G; Brown, J.; Haley, L.A.: Method

for determining in vitro drug suscertibilities

of some nocardiae and actinomadurae.

Am.J. Clin.Pathol.

68:279-283, 1977.

10. El Sheikh Mahgoub.: Treatment of actinomycetoma

with sulphamethozazole

plus trimethoprim. Am.J.Trop.Med.

Hyg. 21: 332-335, 1972.

11. Engel, D.;Clagett, J.; Page, R.; Williams,

B.: Mitogenic activity of Actinomyces

viscosus. Effects on murine

B and T lymphocytes and partial characxterization.

J. Inmunol. 118: 1.467-

1.471, 1977.

12. Engel, D.; Van Epps, D.; Clagett, J.:

In vivo and in vitro studies on

possible pathogenic mechanisms of

Actinomyces viscosus. Infect. Immun.

14:554584, 1976.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA-

15

Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 1 comentario.
Lee más artículos sobre Articulos cientificos

Artículos relacionados

1 comentario

Lee los comentarios dejados por otros usuarios más abajo, o bien:

Consigue tu propio gravatar visitando gravatar.com #1, dr george alliey
20 de diciembre de 2008, a las 8:58.

Estimado Dr. Rondon Lugo, recientemente me ha consltado un paciente indigena de la etnia wayu quien presenta un mycetoma gigante en uno de sus pies y me encuentro en el dilema de realizar una amputacion del mismo o realizarle tratamiento medico preventivo. La duda se debe al inmenso tamano de la lesion y al revisar la web me he conseguido con su pagina. Mucho le agradeceria si puede ponerse en contacto conmigo para discutir el caso. Atentamente:
Dr. George A. Alliey M. Cirujano de Pie y Tobillo , Maracaibo, Venezuela

Deja tu comentario...

Si quieres añadir tu comentario a este artículo, simplemente rellena el siguiente formulario:



(Si posees)

Puedes usar estas etiquetas XHTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong> .