NUEVAS PERSPECTIVAS
NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES (*) Dr. Luís Harris** Dra. Nidia M. Cirelli*** Dra. Olga Halmai*** Dr. Antonio José Rondón Lugo**** Dr. Eduardo Weiss***** |
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RESUMEN
Las úlceras en miembros inferiores son motivofrecuente de consulta tanto para el médico generalcomo al especialista. Estas son de etiología muyvariada, tienden a infectarse secundariamente,limitan el normal desenvolvimiento del individuoafectado, a menudo refractarias al tratamiento yrequieren en muchos casos hospitalizaciónprolongada.Hasta el momento, el manejo tradicional de estapatología se ha basado en el reposo del paciente,además de medidas locales tales como eltratamiento de la infección, debidamente deltejido desvitalizado y la aplicación tópica dediversas sustancias cuya efectividad ha sidodiscutida.Nuestro propósito es revisar los métodosutilizados hasta el presente, haciendo énfasis enlos últimos avances descritos en la literatura. SUMMARY Lower limb ulcers are frequently motive for consultation, both with general physicians and dermatologists. Their etiology is varied and they frequently tend to become secondarily infected, limiting therefore normal activity of compromised individuals. They are also often resistant to treatment and in some instances require prolonged hospitalization. Up to moment, this pathology has been traditionally managed with rest and local measures such as treatment of secondary infection, extirpation of dead tissue and topic application of various substances or arguable effect. Our purpose is to revise the methods used up to the moment, with special emphasis on the last advances described in the literature. PALABRAS CLAVES: Ulceras, Cicatrización pederina, vendajes oclusivos. |
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A continuación mencionaremos la clasificación de las úlceras en miembros inferiores y algunos conceptos básicos sobre cicatrización. t Clasificación:1 1. Infecciosas a- Infecciones b- Treponematosis -sífilis |
-buba c- Micosis -Cromomicosis -Esporotricosis -Micetomas d- Micobacterias -Tuberculosis -M. Atípicas -Hansen |
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Trabajo realizado en el instituto de Biomedicina. Director Dr. Jacinto Convit. |
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Residente de Medicina Interna del Hospital Dr. Ricardo Baquero González |
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Residente Curso de Postgrado de Dermatología. |
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Jefe Sección Clínica. |
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Adjunto del Instituto de Biomedicina. |
DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 85 Parasitarias – Leishmaniasis – L.T.A. – L.D.A. f- Compuesta úlcera fagedénica 2. Traumas: -Traumática -Radiación -Presión 3. Vasculares -Venosa -úlcera de éstasis -Postflebítica -Arteriales -E. de Leo Buerger -Arteriosclerosis obliterante -Hipertensivas -Fístulas arterío-venosas 4. Hemoglobinopatías -Drepanocítica -Talasemia 5. Metabólicas -Diabetes 6. Autoinmunes -Lupus Eritematoso -Artritis Reumatoidea -Vasculitis -Pyoderma gangrenoso 7. Misceláneas -Necrosis -Mal perforante plantar -latrogénicas 8. Neoplásicas -Sarcoma de Kaposi -Linfoma -Epitelioma espinocelular II. Cicatrización El proceso de cicatrización consta de tres etapas: Infla- mación, reepitelización y fibroplasia.2,6 Inflamación Una vez que se produce pérdida de sustancia y subse- cuentemente lesión vascular, se liberan factores vasoacti- vos y constituyentes sanguíneos, activando el mecanismo de coagulación, agregación plaquetaria, sistema del com- plemento y sustancias quimiotácticas (calicreína, fibrino- péptido, C5a, leucotrienos, péptidos bacterianos, sustan- cias de origen plaquetario), que atraen neutrófilos y mo- nocitos al área afectada. Reepitelización Los queratinocitos migran y promeran inducidos por modificaciones en la estructura de la membrana basal y – las chalonas. La membrana basal sólo se rehace cuando cesa la migración de las células epidérmicas. Este movimiento sucede sobre una matriz de fibronectina. Fibroplasia Consiste en la formación del tejido de granulación. Se inicia con la llegada de los macrófagos, los cuales son pri- mordiales ‘para el proceso cicatriza¡. Sus funciones son Liberación de sustancias quimiotácticas para otros macró- fagos. Atracción y activación de fibroblastos. Inducción de la neovascularización. Fagocitosis y remodelación del colágeno.2/3 Existen algunos factores que modifican el proceso de cicatrización. Entre éstos, los más importantes son: a. Nutrientes: El déficit de proteína conlleva a retardo de la cicatrización en todas sus etapas. b. Vitaminas: Las vitaminas C, vitamina A, piridoxina y Riboflavina son requeridos para una adecuada cicatriza- ción, siendo la vitamina C, la más importante e Indis- pensable para la hidroxilación de la prolina y lisina y la restitución de la fuerza tensil. c. Iones: El magnesio actúa como cofactor de un sinnú- mero de reacciones enzimáticas en la síntesis del colá- geno. El zinc forma parte de las polimerasas del DNA y RNA en la síntesis de polipéptidos y colágenos 4 El hierro es requerido para la hidroxilación de la prolina y lisina. El cobre es indispensable en el proceso de enlaces covalentes entre las moléculas polimerizadas de co- lágeno. El manganeso interviene en la glicosilación del tropocolágeno y en la síntesis de los glicosaminoglica- nos. . d. Corticoides: Los esteroides poseen efectos deletéreos sobre lesiones en proceso de granulación; principalmen- te los fluorinados. e. Contaminación bacteriana: La contaminación severa (inóculos mayores de 106 x cc) deteriora la cicatrización. Las bacterias se apropian del oxígeno y de los nutrientes produciendo ácido láctico, disminuyendo el ph, ocasionando lisis celular y liberación de toxinas, con lo cual se prolonga la respuesta inflamatorias f. Medicamentos: Numerosas drogas poseen efectos teóri- cos o reales favoreciendo o no el proceso de cicatriza- ción. III. Consideraciones terapéuticas En el esfuerzo medico por alcanzar una rápida o por lo menos adecuada cicatrización se han empleado numerosos medicamentos. Entre éstos, los antisépticos locales, anti- bióticos y vitaminas tópicas, dextranómeros, peróxido de benzoilo, vasodilatadores locales, etc., se han utilizado con resultados variables. 1. Antisépticos Locales: Con el objeto de aminorar la pro- liferación bacteriana y sus efectos deletéreos. El hexa- clorofeno, compuestos de amonio cuaternario, clorhexi dina, alcohol y violeta de genciana alcohólica, deben evitarse, ya que son citotóxicos e inhiben la cicatrización. Las iodinas jabonosas son aconsejables a una concentración menor del 2%, además del uso de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) en la limpieza de lesiones ulcerosas. – DERMATOLOGIA VENEZOLANA 86
2. Antibióticos Tópicos: La neomicina, gentamicina y los nitrofuranos, no son recomendables por su marcada ca-pacidad sensibilizante. Se han obtenido efectos benefi-ciosos con el uso de sulfadiazina argéntica, posterior a la limpieza de la úlcera con solución antiséptica. Sin embargo, es indispensable realizar cultivo de la secre-ción y tratamiento específico de acuerdo al antibiograma. 3. Peróxido de Benzoilo: La suspensión de peróxido de benzoilo al 20% en una loción base, incrementa sus-tancialmente la rata de reepitelización, estimula pro-ducción de tejido de granulación y además posee una acción bacteriostática.7 4 Dextranómeros (Debrisan®): Es un producto en forma de microesferas secas, de gran poder hidrófilo, de esta manera el exudado de las úlceras es absorbido, lo cual condiciona la superficie de las úlceras para tratamiento posterior. En estudios comparativos, no ha demostrado ser superior al tratamiento convencional.8
5. Vitaminas Tópicas: Han demostrado no ser efectivas en el tratamiento de las úlceras.
6. Esteroides Tópicos: Están formalmente contraindica-dos, ya que retardan la cicatrización en todas sus eta-pas.
7. Colagenasa (Iruxol®): Producto fibrinolíticu que se ha utilizado para el debridamiento de pseudomembranas que recubren la superficie de la lesión, permitiendo así una mejor granulación. 8. Otras medidas: Se han empleado vasodilatadores loca-les, como parches de Nitroderm®, con la finalidad de incrementar el flujo sanguíneo El oxígeno hiperbárico es otra medida utilizada para la cicatrización de las úlceras, tratando de estimular la re- epitelización. Se requieren estudios controlados para valorar su eficacia.913
VENDAJES
Se han aplicado vendajes oclusivos de distinta naturale-za, desde la gasa convencional hasta los vendajes semisintéticos, basados en el principio de que la presencia de humedad en la superficie de la úlcera, incrementa la velocidad de reepitelización en comparación con aquéllas expuestas al aire.10/11/12/13 Sofratul: Es uno de los vendajes más utilizados, consiste en una compresa de gasa cubierta por una ligera capa de lanoparafina impregnada con soframicina al 1%. Existen 3 tipos básicos de curas oclusivas semisintéticas: 1. Poliuretanos (Op-Site®, Tegaderm®, Confeel-ulcus®), 2. Hidrofílicos (Duo-Derm, Vigilan, Eps-lock, Syñthadem®) 3. Compuestos laminados (Biobrane) Las ventajas son cicatrización rápida, reducción del dolor, aislamiento, aumento en el intervalo de las curas y mejor resultado cosmético. Entre las desventajas, hallamos, acumulación de pus, |
hematoma o seromas, infecciones silentes, trauma de la piel adyacente. Recientemente se ha introducido un nuevo producto, Confeel-Ulcus®, el cual está siendo sometido a estudios clínicos para valorar su eficacia.
BOTA DE UNNA Vendaje a base de gelatina de zinc. El tipo de bota usa-da puede ser una de las preparadas comercialmente con o sin vendaje elástico agregado para su refuerzo. Es preferible aplicar la bota después de haber elevado las piernas y de haberse disminuido el edema. Es esencial la aplicación uniforme de la misma, de lo contrario, la fric-ción puede provocar molestia al individuo. Esta se mantiene por lo menos una semana, aunque puede ser necesario el reemplazo temprano, si existe mucha secreción. No debe ser aplicada cuando hay extenso rezumamien-to agudo, pero si existe infección activa, una pequeña ven-tana puede abrirse en la bota, para observar el área afecta da.9/14 Tratamiento Quirúrgico
Un principio elemental en el tratamiento de las úlceras es que el tejido desvitalizado debe ser removido para pro-mover la cicatrización. Para acelerar este proceso, se han realizado diferentes tipos de injertos tales como, injertos en estampilla, injertos con dermatomo, e. injertos provenientes de cultivos de queratinocitos. El desarrollo de nuevas técnicas de cultivo de células epidérmicas, ha permitido el injerto de las mis-mas en úlceras de variadas etiologías. Numerosas capas epidérmicas pueden ser cultivadas a partir de una pequeña biopsia del mismo paciente o de un donante y aplicarse so-bre el lecho de la úlcera, obteniéndose resultados promete-dores. 15/16
Pederina Es una sustancia tóxica obtenida desde 1952 en estado cristalino puro, de los insectos coleópteros de la familia Staphilinidae, Paederus fuscipes. Esta sustancia a dosis muy baja, estimula el crecimiento del tejido, pero hasta el momento no se encuentra una explicación satisfactoria so-bre su acción terapéutica. Actualmente, se está realizando un protocolo de estu-dio, en pacientes con úlceras de distintas etiologías, con el fin de comprobar la eficacia del producto en tales lesiones.
RESUMEN 2) Los productos empleados para el tratamiento deben ser: previamente evaluados, mediante estudios comparati-vos, para asegurar la eficacia terapéutica del medica-mento. 3) Se requieren nuevos estudios que confirmen la eficacia |
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de los múltiples medicamentos que hasta el momento están disponibles. 4) Es de suma importancia la educación del paciente con relación a medidas higiénicas, reposo y vigilancia por parte del especialista. 5) Es indispensable la participación de un equipo multi disciplinario con el propósito de brindar un tratamiento racional al paciente.
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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con
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