Bienvenido a mi blog donde abordo temas de las dos pasiones de mi vida: La dermatología y la Poesía.

NUEVAS PERSPECTIVAS

 


NUEVAS PERSPECTIVAS

EN EL TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS

DE MIEMBROS INFERIORES (*)


Dr. Lus Harris**

Dra. Nidia M. Cirelli*** Dra. Olga Halmai***

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo**** Dr. Eduardo Weiss*****


RESUMEN

Las lceras en miembros inferiores son motivofrecuente de consulta tanto para el mdico generalcomo al especialista. Estas son de etiologa muyvariada, tienden a infectarse secundariamente,limitan el normal desenvolvimiento del individuoafectado, a menudo refractarias al tratamiento yrequieren en muchos casos hospitalizacinprolongada.Hasta el momento, el manejo tradicional de estapatologa se ha basado en el reposo del paciente,adems de medidas locales tales como eltratamiento de la infeccin, debidamente deltejido desvitalizado y la aplicacin tpica dediversas sustancias cuya efectividad ha sidodiscutida.Nuestro propsito es revisar los mtodosutilizados hasta el presente, haciendo nfasis enlos ltimos avances descritos en la literatura.


SUMMARY


Lower limb ulcers are frequently motive for consultation, both with general physicians and dermatologists. Their etiology is varied and they frequently tend to become secondarily infected, limiting therefore normal activity of compromised individuals. They are also often resistant to treatment and in some instances require prolonged hospitalization. Up to moment, this pathology has been traditionally managed with rest and local measures such as treatment of secondary infection, extirpation of dead tissue and topic application of various substances or arguable effect. Our purpose is to revise the methods used up to the moment, with special emphasis on the last advances described in the literature.

PALABRAS CLAVES: Ulceras, Cicatrizacin pederina, vendajes oclusivos.


A continuacin mencionaremos la clasificacin de las lceras en miembros inferiores y algunos conceptos bsicos sobre cicatrizacin.

t Clasificacin:1

1. Infecciosas

a- Infecciones

b- Treponematosis -sfilis


-buba

c- Micosis

-Cromomicosis

-Esporotricosis

-Micetomas

d- Micobacterias

-Tuberculosis

-M. Atpicas

-Hansen


*


Trabajo realizado en el instituto de Biomedicina. Director Dr. Jacinto Convit.


**


Residente de Medicina Interna del Hospital Dr. Ricardo Baquero Gonzlez


***

Residente Curso de Postgrado de Dermatologa.


****


Jefe Seccin Clnica.


*****


Adjunto del Instituto de Biomedicina.

DERMATOLOGIA VENEZOLANA – 85 Parasitarias – Leishmaniasis – L.T.A. – L.D.A. f- Compuesta lcera fagednica 2. Traumas: -Traumtica -Radiacin -Presin 3. Vasculares -Venosa -lcera de stasis -Postflebtica -Arteriales -E. de Leo Buerger -Arteriosclerosis obliterante -Hipertensivas -Fstulas artero-venosas 4. Hemoglobinopatas -Drepanoctica -Talasemia 5. Metablicas -Diabetes 6. Autoinmunes -Lupus Eritematoso -Artritis Reumatoidea -Vasculitis -Pyoderma gangrenoso 7. Miscelneas -Necrosis -Mal perforante plantar -latrognicas 8. Neoplsicas -Sarcoma de Kaposi -Linfoma -Epitelioma espinocelular II. Cicatrizacin El proceso de cicatrizacin consta de tres etapas: Infla- macin, reepitelizacin y fibroplasia.2,6 Inflamacin Una vez que se produce prdida de sustancia y subse- cuentemente lesin vascular, se liberan factores vasoacti- vos y constituyentes sanguneos, activando el mecanismo de coagulacin, agregacin plaquetaria, sistema del com- plemento y sustancias quimiotcticas (calicrena, fibrino- pptido, C5a, leucotrienos, pptidos bacterianos, sustan- cias de origen plaquetario), que atraen neutrfilos y mo- nocitos al rea afectada. Reepitelizacin Los queratinocitos migran y promeran inducidos por modificaciones en la estructura de la membrana basal y – las chalonas. La membrana basal slo se rehace cuando cesa la migracin de las clulas epidrmicas. Este movimiento sucede sobre una matriz de fibronectina. Fibroplasia Consiste en la formacin del tejido de granulacin. Se inicia con la llegada de los macrfagos, los cuales son pri- mordiales para el proceso cicatriza. Sus funciones son Liberacin de sustancias quimiotcticas para otros macr- fagos. Atraccin y activacin de fibroblastos. Induccin de la neovascularizacin. Fagocitosis y remodelacin del colgeno.2/3 Existen algunos factores que modifican el proceso de cicatrizacin. Entre stos, los ms importantes son: a. Nutrientes: El dficit de protena conlleva a retardo de la cicatrizacin en todas sus etapas. b. Vitaminas: Las vitaminas C, vitamina A, piridoxina y Riboflavina son requeridos para una adecuada cicatriza- cin, siendo la vitamina C, la ms importante e Indis- pensable para la hidroxilacin de la prolina y lisina y la restitucin de la fuerza tensil. c. Iones: El magnesio acta como cofactor de un sinn- mero de reacciones enzimticas en la sntesis del col- geno. El zinc forma parte de las polimerasas del DNA y RNA en la sntesis de polipptidos y colgenos 4 El hierro es requerido para la hidroxilacin de la prolina y lisina. El cobre es indispensable en el proceso de enlaces covalentes entre las molculas polimerizadas de co- lgeno. El manganeso interviene en la glicosilacin del tropocolgeno y en la sntesis de los glicosaminoglica- nos. . d. Corticoides: Los esteroides poseen efectos deletreos sobre lesiones en proceso de granulacin; principalmen- te los fluorinados. e. Contaminacin bacteriana: La contaminacin severa (inculos mayores de 106 x cc) deteriora la cicatrizacin. Las bacterias se apropian del oxgeno y de los nutrientes produciendo cido lctico, disminuyendo el ph, ocasionando lisis celular y liberacin de toxinas, con lo cual se prolonga la respuesta inflamatorias f. Medicamentos: Numerosas drogas poseen efectos teri- cos o reales favoreciendo o no el proceso de cicatriza- cin. III. Consideraciones teraputicas En el esfuerzo medico por alcanzar una rpida o por lo menos adecuada cicatrizacin se han empleado numerosos medicamentos. Entre stos, los antispticos locales, anti- biticos y vitaminas tpicas, dextranmeros, perxido de benzoilo, vasodilatadores locales, etc., se han utilizado con resultados variables. 1. Antispticos Locales: Con el objeto de aminorar la pro- liferacin bacteriana y sus efectos deletreos. El hexa- clorofeno, compuestos de amonio cuaternario, clorhexi dina, alcohol y violeta de genciana alcohlica, deben evitarse, ya que son citotxicos e inhiben la cicatrizacin. Las iodinas jabonosas son aconsejables a una concentracin menor del 2%, adems del uso de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) en la limpieza de lesiones ulcerosas. DERMATOLOGIA VENEZOLANA 86


2. Antibiticos Tpicos: La neomicina, gentamicina y los nitrofuranos, no son recomendables por su marcada ca-pacidad sensibilizante. Se han obtenido efectos benefi-ciosos con el uso de sulfadiazina argntica, posterior a la limpieza de la lcera con solucin antisptica. Sin embargo, es indispensable realizar cultivo de la secre-cin y tratamiento especfico de acuerdo al antibiograma.

3. Perxido de Benzoilo: La suspensin de perxido de benzoilo al 20% en una locin base, incrementa sus-tancialmente la rata de reepitelizacin, estimula pro-duccin de tejido de granulacin y adems posee una accin bacteriosttica.7

4 Dextranmeros (Debrisan): Es un producto en forma de microesferas secas, de gran poder hidrfilo, de esta manera el exudado de las lceras es absorbido, lo cual condiciona la superficie de las lceras para tratamiento posterior. En estudios comparativos, no ha demostrado ser superior al tratamiento convencional.8

5. Vitaminas Tpicas: Han demostrado no ser efectivas en el tratamiento de las lceras.

6. Esteroides Tpicos: Estn formalmente contraindica-dos, ya que retardan la cicatrizacin en todas sus eta-pas.

7. Colagenasa (Iruxol): Producto fibrinolticu que se ha utilizado para el debridamiento de pseudomembranas que recubren la superficie de la lesin, permitiendo as una mejor granulacin.

8. Otras medidas: Se han empleado vasodilatadores loca-les, como parches de Nitroderm, con la finalidad de incrementar el flujo sanguneo

El oxgeno hiperbrico es otra medida utilizada para la cicatrizacin de las lceras, tratando de estimular la re- epitelizacin. Se requieren estudios controlados para valorar su eficacia.913

VENDAJES

Se han aplicado vendajes oclusivos de distinta naturale-za, desde la gasa convencional hasta los vendajes semisintticos, basados en el principio de que la presencia de humedad en la superficie de la lcera, incrementa la velocidad de reepitelizacin en comparacin con aqullas expuestas al aire.10/11/12/13 Sofratul: Es uno de los vendajes ms utilizados, consiste en una compresa de gasa cubierta por una ligera capa de lanoparafina impregnada con soframicina al 1%.

Existen 3 tipos bsicos de curas oclusivas semisintticas:

1. Poliuretanos (Op-Site, Tegaderm, Confeel-ulcus),

2. Hidroflicos (Duo-Derm, Vigilan, Eps-lock, Sythadem)

3. Compuestos laminados (Biobrane)

Las ventajas son cicatrizacin rpida, reduccin del dolor, aislamiento, aumento en el intervalo de las curas y mejor resultado cosmtico.

Entre las desventajas, hallamos, acumulacin de pus,


hematoma o seromas, infecciones silentes, trauma de la piel adyacente.

Recientemente se ha introducido un nuevo producto, Confeel-Ulcus, el cual est siendo sometido a estudios clnicos para valorar su eficacia.

BOTA DE UNNA

Vendaje a base de gelatina de zinc. El tipo de bota usa-da puede ser una de las preparadas comercialmente con o sin vendaje elstico agregado para su refuerzo.

Es preferible aplicar la bota despus de haber elevado las piernas y de haberse disminuido el edema. Es esencial la aplicacin uniforme de la misma, de lo contrario, la fric-cin puede provocar molestia al individuo. Esta se mantiene por lo menos una semana, aunque puede ser necesario el reemplazo temprano, si existe mucha secrecin.

No debe ser aplicada cuando hay extenso rezumamien-to agudo, pero si existe infeccin activa, una pequea ven-tana puede abrirse en la bota, para observar el rea afecta

da.9/14

Tratamiento Quirrgico

Un principio elemental en el tratamiento de las lceras es que el tejido desvitalizado debe ser removido para pro-mover la cicatrizacin.

Para acelerar este proceso, se han realizado diferentes tipos de injertos tales como, injertos en estampilla, injertos con dermatomo, e. injertos provenientes de cultivos de queratinocitos. El desarrollo de nuevas tcnicas de cultivo de clulas epidrmicas, ha permitido el injerto de las mis-mas en lceras de variadas etiologas. Numerosas capas epidrmicas pueden ser cultivadas a partir de una pequea biopsia del mismo paciente o de un donante y aplicarse so-bre el lecho de la lcera, obtenindose resultados promete-dores. 15/16

Pederina

Es una sustancia txica obtenida desde 1952 en estado cristalino puro, de los insectos colepteros de la familia Staphilinidae, Paederus fuscipes. Esta sustancia a dosis muy baja, estimula el crecimiento del tejido, pero hasta el momento no se encuentra una explicacin satisfactoria so-bre su accin teraputica.

Actualmente, se est realizando un protocolo de estu-dio, en pacientes con lceras de distintas etiologas, con el fin de comprobar la eficacia del producto en tales lesiones.

RESUMEN

1) Es necesario el estudio integral del paciente que presenta lceras en miembros inferiores, con el fin de realizar un diagnstico etiolgico acertado y aplicar el tratamiento especfico.

2) Los productos empleados para el tratamiento deben ser: previamente evaluados, mediante estudios comparati-vos, para asegurar la eficacia teraputica del medica-mento.

3) Se requieren nuevos estudios que confirmen la eficacia

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de los mltiples medicamentos que hasta el momento estn disponibles.

4) Es de suma importancia la educacin del paciente con relacin a medidas higinicas, reposo y vigilancia por parte del especialista.

5) Es indispensable la participacin de un equipo multi disciplinario con el propsito de brindar un tratamiento racional al paciente.

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Escrito por Antonio Rondon Lugo el 26 de agosto de 2006 con 6 comentarios.
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